Dica do autor: Quando há infecção associada a obstrução do trato urinário, o problema-chave é o foco — o rim distendido e infectado vira reservatório de bactérias e toxinas que alimentam a sepse. Antibiótico e ressuscitação hemodinâmica são fundamentais, mas, no fim das contas, sem descompressão do sistema coletor não há controle do quadro. O pulo do gato é entender que a prioridade é controle do foco: drenagem urinária emergente (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, conforme disponibilidade e anatomia) deve ser feita o mais cedo possível, idealmente nas primeiras horas, após medidas iniciais (antibiótico ativo, suporte pressórico e otimização volêmica). Avaliações dinâmicas de responsividade a volume (como elevação passiva das pernas ou VTI) ajudam a evitar bolus desnecessários: paciente não responsivo não ganha com mais cristaloide e pode piorar com edema tecidual e disfunção orgânica. Vasopressores adequados (norepinefrina como primeira linha) mantêm perfusão; terapia renal substitutiva e steroids têm papel quando indicados, mas não substituem a urgência da descompressão urológica.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar descompressão urinária emergente com manutenção de antibiótico e suporte hemodinâmico é a conduta correta. Em pielonefrite obstrutiva com sepse/septic shock, o controle do foco via desobstrução (endourológica com duplo J ou, se não possível, nefrostomia percutânea) é procedimento potencialmente salvador e deve ser realizado sem atraso, mantendo antibiótico adequado e suporte pressórico/ventilatório conforme necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Administrar novo bolus de 30 mL/kg não é indicado quando o paciente já recebeu ressuscitação inicial e testes dinâmicos (elevação passiva das pernas com VTI <10%) mostram falta de responsividade volumétrica. Dar mais volume nesse cenário tende a causar harm — edema pulmonar, piora da função renal por congestão e aumento da pressões organoid; o foco continua obstruído. O correto é otimizar vasopressor e proceder à descompressão.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar norepinefrina por dopamina para tentar aumentar débito urinário é uma prática desaconselhada. Dopamina em baixas doses não demonstrou benefício renal consistente e tem maior risco de arritmias; norepinefrina é agente de escolha no choque séptico. Além disso, aumentar a diurese farmacologicamente não resolve obstrução mecânica — só a descompressão urinária garante drenagem e controle do foco.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar hemodiálise de urgência para correção da acidose láctica como medida inicial não é a melhor conduta. Hemodiálise pode ser necessária se houver intoxicação, hiperpotassemia refratária, sobrecarga de volume grave ou uremia sintomática, mas não corrige a sepse nem substitui o controle da fonte infecciosa. A acidose láctica na sepse melhora sobretudo com reestabelecimento perfusional e tratamento da infecção e da obstrução.

Alternativa E: INCORRETA. Adicionar hidrocortisona em altas doses e postergar a intervenção urológica até estabilização completa é equivocado. Corticosteroides em doses baixas podem ser considerados em choque séptico refratário a vasopressores, mas não substituem nem justificam o adiamento da descompressão do trato urinário. Postergar a drenagem só aumenta mortalidade; não é aceitável como estratégia prioritária.

Resposta: Alternativa A