Dica do autor: Este é um caso clássico de pancreatite aguda necrosante infectada, caracterizado por:

• Coleção pancreática com bolhas de gás visíveis à TC contrastada (sinal direto de infecção);

• Febre persistente, leucocitose acentuada, PCR elevado e disfunções orgânicas leves;

• Hemodinâmica estável e dieta enteral já iniciada — o que é benéfico e deve ser mantido.

Segundo a classificação de Atlanta revisada (2012) e diretrizes atuais, o manejo das coleções infectadas com necrose pancreática deve seguir a chamada estratégia step-up, que preconiza:

1. Início precoce de antibióticoterapia com cobertura para flora entérica (como carbapenêmicos, quinolonas associadas a metronidazol ou piperacilina-tazobactam);

2. Caso não haja resposta clínica (piora clínica, instabilidade hemodinâmica, falência de múltiplos órgãos), realizar drenagem percutânea ou endoscópica guiada por imagem;

3. Se ainda assim não houver melhora, considerar necrosectomia cirúrgica, preferencialmente de forma minimamente invasiva, em momento oportuno (após 4 semanas, quando a parede da necrose está bem formada).

Neste caso, com presença de gás na coleção, febre e leucocitose, há forte suspeita de infecção pancreática, sendo indicação absoluta para antibiótico venoso imediato. Além disso, por haver sinais de sepse, o paciente pode se beneficiar de drenagem precoce guiada por imagem, mesmo sem instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia com necrosectomia imediata é obsoleta como abordagem inicial, por estar associada a altas taxas de complicações e mortalidade. Deve ser reservada como última etapa do tratamento em caso de falha de métodos minimamente invasivos.

Alternativa B: INCORRETA. A nutrição parenteral total não é indicada neste caso, já que o paciente tolera dieta enteral. Além disso, antibiótico profilático não tem benefício comprovado na prevenção de infecção de necrose estéril. Aqui, já há sinais claros de infecção, portanto o antibiótico deve ser terapêutico e não profilático.

Alternativa C: INCORRETA. A CPRE com papilotomia é indicada apenas em casos de pancreatite biliar com colangite associada ou obstrução biliar comprovada. Este paciente não apresenta colangite nem dilatação de via biliar. Logo, não há indicação de CPRE.

Alternativa D: INCORRETA. Antifúngico empírico não é indicado na abordagem inicial da pancreatite infectada, a menos que haja forte evidência ou cultura positiva para fungo. A vigilância isolada também não é suficiente frente a um quadro já infectado com repercussão sistêmica.

Alternativa E: CORRETA. Este é o manejo mais adequado: iniciar carbapenêmico EV (como meropenem ou imipenem) e, diante de evidência de infecção (gás na coleção, febre, leucocitose), indicar drenagem guiada por imagem (percutânea ou endoscópica), conforme disponibilidade e anatomia. Isso segue a estratégia step-up, segura e com melhores desfechos.

Resposta: Alternativa E