Dica do autor: No pós-operatório imediato de cirurgias bariátricas em Y-de-Roux, a presença de taquicardia, febre, dor abdominal difusa com defesa e lactato elevado é um sinal vermelho para instabilidade séptica por perda de conteúdo intrabdominal — tipicamente deiscência anastomótica ou perfuração. O pulo do gato é entender que quando há peritonite clínica (defesa difusa, sinal sistêmico como taquicardia e elevação do lactato) e não há disponibilidade imediata de exame de imagem para caracterizar a lesão, o princípio é buscar controle da fonte sem demora. A ressecção, reparo ou drenagem cirúrgica e a limpeza da cavidade abdominal são medidas de controle de fonte que reduzem mortalidade em sépsis intra-abdominal. Em contraste, medidas conservadoras (antibiótico + jejum) ou intervenções localizadas (drenagem percutânea, fechamento endoscópico) só cabem quando o quadro é circunscrito, o paciente hemodinamicamente estável e há imagem que mostre coleção localizada. Encaminhar apenas para monitorização sem controlar a fonte é adiar o óbvio e piorar prognóstico.

Alternativa A: CORRETA. Com exame clínico compatível com peritonite difusa, sinais de perfusão alterada (lactato 3,8 mmol/L) e instabilidade (taquicardia importante), a conduta indicada é a exploração cirúrgica imediata para identificar e controlar fonte — probable deiscência anastomótica do bypass. A cirurgia permite inspeção direta, lavagem, controle do vazamento, colocação de drenos e medidas auxiliares (conteúdo enteral desviando, jejunostomia, derivação proximal/fechamento temporário) conforme necessidade. Não se espera imagem nestes casos: o atraso para obter TC pode custar vida. Portanto, operar é o caminho certo.

Alternativa B: INCORRETA. Manter jejum e iniciar antibiótico de amplo espectro é importante, mas insuficiente como única medida quando há peritonite difusa e sinais de hipoperfusão. Em paciente instável ou com peritonite franca, a terapia médica adjuvante não substitui o controle de fonte cirúrgico. Essa conduta cabe quando o quadro é suspeito de pequena fístula sem peritonite ou em pacientes estáveis com imagem que permita abordagem não operatória.

Alternativa C: INCORRETA. Fechamento endoscópico com clipes ou prótese é útil em leaks pequenos, detectados precocemente e, sobretudo, em pacientes sem peritonite difusa, com conteúdo confinado ao espaço subdiafragmático ou coleção limitada. Numa situação de peritonite generalizada e instabilidade, a via endoscópica não garante controle de fonte imediato e definitivo; tentar esse recurso atrasaria a cirurgia necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem percutânea guiada é ótima quando há coleção localizada acessível por via percutânea e paciente estável. Aqui, a tomografia não está disponível e o quadro clínico é de peritonite difusa — ou seja, não há indicação segura para drenagem percutânea isolada. Além disso, sem imagem não é possível avaliar acessibilidade e garantir sucesso da drenagem.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar à UTI para monitorização é necessário como suporte complementar (fluidoterapia, vasopressores se preciso, antibióticos), porém é insuficiente como terapia inicial isolada quando há suspeita de deiscência anastomótica com peritonite. Monitorar sem controlar a fonte cirúrgica é postergar o tratamento definitivo e aumentar risco de falência orgânica.

Resposta: Alternativa A