Dica do autor: Em pacientes com DRC, particularmente aqueles com nefropatia hipertensiva, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) é uma das estratégias centrais de nefroproteção. Esses medicamentos reduzem a pressão intraglomerular, diminuem a proteinúria e retardam a progressão da doença renal. É importante compreender que, após o início ou intensificação da dose de IECA/BRA, pode ocorrer uma redução esperada da TFG, geralmente até 30% em relação ao valor basal, sem que isso represente toxicidade ou indicação de suspensão imediata. Na ausência de hipercalemia grave, hipotensão, ou declínio progressivo e sustentado da função renal, a conduta preconizada pelas diretrizes (KDIGO, SBH, SBN) é manter o IECA, com monitoramento regular da TFG e do potássio. A suspensão precoce pode representar perda de um efeito nefroprotetor essencial, especialmente em pacientes com proteinúria significativa, como é o caso de Luciene.

Alternativa A: INCORRETA. A espironolactona não substitui o IECA no manejo da nefropatia hipertensiva. Embora possa ter efeito antiproteinúrico leve, seu uso é reservado para hipertensão resistente e traz risco aumentado de hipercalemia, principalmente em pacientes com TFG < 45. Além disso, não é considerada menos nefrotóxica — a questão está em interpretar corretamente a queda esperada da TFG.

Alternativa B: INCORRETA. Os agonistas de GLP-1 têm benefício na nefroproteção em pacientes com diabetes tipo 2, mas não são indicados prioritariamente para pacientes não diabéticos, como Luciene. Não substituem a função do IECA e não são a primeira escolha no manejo de DRC hipertensiva.

Alternativa C: CORRETA. A queda da TFG de 1,5 para 1,9 mg/dL (TFG estimada de 38 mL/min/1,73m²) é esperada, desde que não ultrapasse 30% do valor basal, e não haja outras contraindicações. A paciente está clinicamente estável, sem hipercalemia, sem hipotensão, e com PA bem controlada. Nesse cenário, a conduta correta é manter o IECA e monitorar função renal e eletrólitos. Suspender o IECA sem motivo claro compromete a proteção renal a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender o IECA por uma elevação leve da creatinina sem sintomas ou sinais de piora aguda vai contra as recomendações atuais. Bloqueadores de canal de cálcio não têm o mesmo impacto na nefroproteção em pacientes com proteinúria.

Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de diálise em pacientes assintomáticos com TFG estimada de 38 mL/min. A diálise é indicada com base em critérios clínicos e laboratoriais específicos, como sintomas urêmicos, hipervolemia refratária, hipercalemia não controlada, ou queda abrupta da função renal — nenhum presente nesse caso.

Resposta correta: Alternativa C.