Dica do autor: Na investigação de suspeita de litíase do trato urinário quando há evidência de obstrução (dilatação pieloureteral) e o ultrassom não localizou o cálculo, o pulo do gato é usar a tomografia computadorizada sem contraste — de preferência protocolo de baixa dose. A TC sem contraste tem sensibilidade e especificidade muito altas para identificar cálculos de diferentes composições, localizar com precisão (rim, ureter proximal, médio ou distal), medir o diâmetro e avaliar sinais secundários de impacto (hidronefrose, espessamento da gordura peri-renal, hidroureter). Esses dados são fundamentais para decidir manejo conservador versus intervenção e para estimar a probabilidade de eliminação espontânea (tamanho e localização). A tomografia com contraste pode mascarar pequenos cálculos e não é necessária na primeira linha quando a hipótese diagnóstica é cálculo; ressonância magnética tem papel muito limitado para detecção de cálculos (é útil em avaliação de estruturas moles e em gestantes quando não se pode usar radiação, porém não é tão sensível para litíase). Como a creatinina do paciente está normal e há hematúria microscópica compatível, a TC sem contraste (sob protocolo adequado) é o exame mais informativo e objetivo para seguir com a investigação e planejamento terapêutico.

Alternativa A: CORRETA. A tomografia computadorizada sem contraste é o padrão-ouro para investigar litíase urinária aguda fora da gravidez. Detecta cálculos radiolúcidos e radiopacos, mede tamanho e localização, e demonstra sinais de obstrução e complicações. Hoje existem protocolos de baixa dose que reduzem muito a exposição à radiação, tornando a indicação apropriada em pacientes jovens quando necessário esclarecer a causa da dor e orientar conduta.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia com contraste não é indicada rotineiramente para pesquisa de cálculo ureteral porque o contraste iodado pode atenuar/mascarar a visualização de pequenos cálculos intraluminais, reduzindo a sensibilidade. Além disso, o contraste adiciona riscos e custos sem benefício no cenário em que a dúvida diagnóstica é litíase; só é considerada quando se suspeita de outras causas não urológicas que exijam realce ou quando a TC sem contraste não for conclusiva.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância com contraste paramagnético (gadolinio) não é teste de escolha para identificar cálculos. O gadolínio melhora avaliação de tecidos moles, mas cálculos costumam aparecer como sinais de vazio e podem passar despercebidos, especialmente pequenos ureterais; além disso, administração de gadolínio tem restrições em pacientes com disfunção renal. Não traz vantagem prática sobre a TC sem contraste na investigação inicial da litíase.

Alternativa D: INCORRETA. Ressonância sem agente também tem sensibilidade limitada para detecção de cálculos, especialmente menores que 3–5 mm, e não fornece informações tão confiáveis sobre densidade mineral e mobilidade do cálculo. MR-urografia pode demonstrar hidronefrose e localização aproximada da obstrução, mas não substitui a TC sem contraste na maioria dos adultos com suspeita clínica de litíase.

Resposta: Alternativa A