Dica do autor: Paciente com sintomas típicos de refluxo (pirose, desconforto retroesternal), frequência de cerca de três vezes por semana e pior à noite, com sinais sugestivos de comprometimento extraesofágico (tosse, irritação de orofaringe) e endoscopia normal — ou seja, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não-erosiva é a hipótese mais provável. Em indivíduos sem sinais de alarme e com exame endoscópico sem alterações significativas, a abordagem custo-efetiva é inicialmente clínica: teste e tratamento para Helicobacter pylori quando positivo (estratégia “test-and-treat”) e tentativa terapêutica com inibidor de bomba de próton (IBP) para controle dos sintomas. Exames funcionais (pHmetria, manometria) e avaliações invasivas ficam reservados para falha terapêutica, suspeita de transtorno motor, avaliação pré-operatória ou sintomas atípicos refratários. Procinetismo isolado tem eficácia limitada e perfil de efeitos adversos que restringe seu uso como primeira linha. Ou seja: tratar a infecção detectada e dar IBP para os sintomas de refluxo é o pulo do gato aqui — eficaz, simples e custo-efetivo.

Alternativa A: INCORRETA. Manometria e pHmetria esofágicas são exames indicados quando há sintomas refratários ao tratamento otimizado, antes de cirurgia antirrefluxo ou quando se suspeita de alteração motora (como acalasia) que explicaria os sintomas. Neste caso, a paciente tem quadro compatível com DRGE não-erosiva, sem sinais de alarme e com teste de urease positivo; não há indicação inicial de exames funcionais, pois são de alto custo e pouca utilidade como primeira estratégia.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia de mucosa esofágica mais pHmetria também não são conduta de primeira linha. Biópsia só é indicada se houver suspeita de esofagite eosinofílica, neoplasia ou alterações visíveis na endoscopia que justifiquem histologia. A endoscopia já saiu sem alterações significativas; portanto, submeter a paciente a biópsias rotineiras e pHmetria não é custo-efetivo nem indicado neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento empírico com procinético não é a melhor opção inicial. Procinéticos têm eficácia modesta nos sintomas de refluxo e vêm acompanhados de efeitos adversos importantes (dependendo do fármaco), além de evidência limitada para controle sustentado da DRGE. O que costuma funcionar e ser mais custo-efetivo é um IBP; procinéticos podem ser considerados coadjuvantes em casos selecionados e por curto período.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar apenas H. pylori e associar procinético não é a conduta ideal. Sim, a erradicação do H. pylori é indicada quando o teste é positivo, mas trocar o IBP por procinético (ou priorizá-lo) para o controle dos sintomas de refluxo não é suportado em termos de custo-efetividade nem de eficácia clínica. O IBP continua sendo a pedra angular do tratamento da DRGE sintomática.

Alternativa E: CORRETA. Combinar tratamento para H. pylori (esquema de erradicação apropriado) com inibidor de bomba de próton é a conduta mais sensata neste cenário: resolve a infecção detectada pelo teste de urease e trata os sintomas de refluxo de forma eficaz. O IBP melhora pirose e sintomas noturnos e pode ser usado no esquema de erradicação quando necessário; posteriormente, a resposta clínica ao IBP orienta necessidade de investigações adicionais (pHmetria/manometria) apenas se houver falha terapêutica ou indicação cirúrgica.

Resposta: Alternativa E