Dica do autor: A abordagem inicial de amenorreia secundária precisa ser prática e dirigida: primeiro, descarte gravidez (mesmo com DIU); depois pense nas causas mais comuns — disfunção ovulatória por anovulação crônica, hiperprolactinemia e alterações tireoidianas. O teste com progestógeno (progestin challenge) é um exame clínico barato e muito informativo: administra-se progestógeno por 5–10 dias e observa-se sangramento de privação nas próximas 7–14 dias. Se houver sangramento, significa que havia estrogênio suficiente e o problema é anovulação; se não houver sangramento, pode haver hipoestrogenismo, obstrução do canal endocervical/uterino ou uma deficiência endometrial. Paralelamente, TSH e prolactina são exames de primeira linha porque hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas reversíveis e relativamente frequentes de amenorreia. FSH, LH e estradiol ficam reservados para quando o teste com progestógeno é não-reativo (suspeita de insuficiência ovariana) ou se houver quadro sugestivo de falência ovariana, menopausa precoce ou sintomas androgênicos marcantes. O pulo do gato é: bater o olho e saber que um teste simples (progestógeno) + TSH/prolactina resolve a investigação inicial na maioria dos casos, poupando exames desnecessários.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir FSH e LH já de primeira mão não é o caminho ideal para esta paciente. Esses marcadores são úteis quando se suspeita de insuficiência ovariana ou menopausa precoce (expectáveis com aumento do FSH) — cena menos provável em mulher de 38 anos sem história de alterações menstruais prévias. Além disso, a solicitação isolada de FSH/LH acrescenta custo sem dar a informação prática que o teste com progestógeno proporciona. Manter TSH e prolactina é importante, mas a ausência do teste progestógeno torna a estratégia incompleta.

Alternativa B: CORRETA. Teste com progestógeno + dosagem de TSH e prolactina é a avaliação inicial adequada. O progestin challenge orienta sobre exposição estrogênica/endometrial e possível anovulação; TSH e prolactina investigam duas causas tratáveis e frequentes. Não esqueça, na prática clínica, de confirmar primeiro a gravidez com teste beta-hCG, mas entre as alternativas oferecidas, essa combinação é a mais sensata para o primeiro passo diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Teste com progestógeno mais FSH e TSH deixa de fora a prolactina, que é uma causa comum e tratável de amenorreia. FSH é mais útil numa fase seguinte, se o progestógeno não provocar sangramento (sugerindo hipoestrogenismo/insuficiência ovariana). Assim, trocar prolactina por FSH nesta etapa é uma escolha equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Pedir FSH, LH, estradiol e TSH já de início é excesso para a maioria dos casos e também ignora a dosagem de prolactina. Essa bateria é indicada quando há forte suspeita de insuficiência ovariana ou quando o teste com progestógeno for não-reativo; iniciar por ela significa gastar tempo e recursos sem a vantagem diagnóstica do progestin challenge.

Resposta: Alternativa B