Dica do autor: O pulo do gato aqui é enxergar que o paciente tem diabetes de longa data e já está em dupla terapia oral, com controle glicêmico insuficiente (HbA1c 8,4%). Nesses casos, a falha secundária às drogas orais é comum por perda progressiva da função das células beta — logo, a próxima etapa prática é introduzir insulina basal para baixar a HbA1c de maneira eficaz e segura. Metformina costuma ser mantida por reduzir resistência insulínica e proteger função metabólica, enquanto sulfonilureias aumentam o risco de hipoglicemia quando associadas à insulina e, muitas vezes, devem ser suspensas ou reduzidas. Quanto ao perfil lipídico, ter LDL em 175 mg/dL em paciente diabético de 57 anos é sinal claro de indicação de terapia com estatina: diabetes + LDL elevado = risco cardiovascular aumentadíssimo; a estatina é a medida mais eficaz para reduzir esse risco. Na prática, inicia-se insulina basal (NPH noturna ou análogo de longa duração) com titulação por glicemia de jejum e mantém-se metformina, interrompendo ou reduzindo a sulfonilureia para evitar hipoglicemia. Simultaneamente, iniciar estatina em intensidade apropriada para reduzir o LDL e o risco cardiovascular.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar glibenclamida por glimepirida e introduzir estatina melhora parcialmente o perfil de segurança (glimepirida tem menos hipoglicemia que glibenclamida), e a estatina está correta, mas a troca de sulfonilureia não resolve a falha terapêutica: HbA1c 8,4% em paciente de 20 anos de diabetes provavelmente precisa de insulina basal. Ou seja, insuficiente para alcançar objetivo glicêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Acrescentar outra sulfonilureia (ou duplicar secretagogo) aumenta risco de hipoglicemia e não é a melhor estratégia frente à falência secundária de células beta. Dieta hipolipemiante é importante, mas com LDL em 175 mg/dL em diabético adulto, não basta só dieta: precisa estatina para redução efetiva do risco cardiovascular.

Alternativa C: CORRETA. Acrescentar insulina ao deitar (insulina basal noturna ou análogo de longa duração como primeiro passo) é a conduta adequada diante de HbA1c >8% em paciente em dupla terapia oral de longa duração. Iniciar estatina é igualmente mandatório diante do LDL muito elevado em diabético. Na prática, mantém-se metformina, inicia-se insulina basal com dose inicial conservadora (ex.: 0,1–0,2 U/kg ou 10 U à noite) e titula conforme glicemia de jejum; suspende-se ou reduz-se a sulfonilureia para diminuir risco de hipoglicemia.

Alternativa D: INCORRETA. Introduzir insulina e estatina está certo, mas suspender metformina é equivocado sem motivo: metformina deve ser mantida quando possível, já que melhora sensibilidade insulínica e reduz necessidade de insulina. Suspender terapia útil sem justificativa clínica não é boa prática.

Resposta: Alternativa C