Dica do autor: Nesse quadro temos um diabetes tipo 2 de longa evolução com glicemia de jejum e pós‑prandial muito elevadas, sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso) e HbA1c na casa dos 11,8% — sinal claro de descompensação importante e provável falência significativa da função das células beta. O pulo do gato aqui é saber quando o tratamento oral já não dá conta: pacientes sintomáticos com hiperglicemia marcada e A1c muito alta precisam de insulinização inicial rápida e eficaz para controlar os sintomas, reverter cetose se houver início, preservar o estado metabólico e reduzir risco agudo. Nesses casos, a estratégia deve garantir cobertura basal e prandial. Além disso, sulfonilureias devem ser suspensas quando se adota esquema insulinoterápico intensivo por aumentarem risco de hipoglicemia sem vantagem clara. Regimes apenas basais (ex.: bedtime NPH isolada) ou acréscimos de agentes orais de efeito moderado não são suficientes para um A1c tão elevado e paciente sintomático. No fim das contas, prefira iniciar insulinização com esquema que cubra tanto o eixo basal quanto os picos prandiais, ajustando doses e educando o paciente sobre técnicas de aplicação e monitorização.

Alternativa A: INCORRETA. Acrescentar insulina glargina a um esquema que já contém NPH duas vezes ao dia e insulina pré-prandial é redundante e expõe o paciente a maior risco de hipoglicemia por sobreposição de insulinas basais. Além disso, a escolha inicial aqui precisa ser clara: ou faz-se um esquema basal único (p.ex. glargina) com ajustes e cobertura prandial quando necessário, ou parte-se para um esquema que combine NPH e insulina regular/ultrarrápida. Misturar tudo sem racional aumenta complexidade e risco.

Alternativa B: INCORRETA. Incretinomiméticos (inibidores de DPP‑4 como vildagliptina ou sitagliptina) têm efeito modesto sobre HbA1c e atuam melhor quando há reserva de função das células beta; não são indicados para correção rápida de hiperglicemia sintomática e A1c muito elevada. Além disso, eles não substituem a necessidade de insulina em quadro com perda de peso e sinais claros de descompensação.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar duas doses fixas de NPH — de manhã e à noite — associadas a insulina regular ou ultrarrápida antes das refeições fornece cobertura basal e prandial, permitindo redução rápida das glicemias e alívio dos sintomas. Suspender a glicazida é adequado ao iniciar insulinização intensiva, pois sulfonilureias incrementam risco de hipoglicemia sem benefício adicional quando há esquema com insulina pré‑prandial. Esse é um esquema clássico e eficaz quando se precisa de controle rápido em paciente com A1c muito elevada e sintomático.

Alternativa D: INCORRETA. Usar apenas NPH noturna (bedtime) começando com 10 U e titulação até 20–30 U pode ser razoável em pacientes com descontrole moderado e sem sintomas, como tentativa inicial de simplificação. Porém, neste caso com A1c de 11,8% e sintomas claros, um esquema apenas basal é insuficiente para controlar as glicemias pós‑prandiais e os riscos associados à hiperglicemia severa. É subtratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Pioglitazona não é adequada como reforço imediato em paciente com descompensação significativa: tem início de ação lento, risco de ganho de peso, retenção hídrica e piora em insuficiência cardíaca; além disso, não resolve hiperglicemia aguda nem sintomas. Não é escolha inicial em hiperfunção sintomática com A1c muito alta.

Resposta: Alternativa C