Dica do autor: O primeiro passo numa amenorreia secundária é sempre descartar gravidez. Em seguida, a avaliação inicial busca distinguir se há estrogênio suficiente ou não e investigar causas comuns e tratáveis que alteram o eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O teste com progestágeno (ex.: medroxiprogesterona 10 mg por 10 dias) é útil porque, se houver sangramento por privação, significa que existe estrogênio endógeno suficiente e que o problema é anovulação crônica (situações como síndrome dos ovários policísticos ou ganho de peso). Se não houver sangramento, sugere hipoestrogenismo (falência ovariana, amenorreia hipotalâmica, uso de anticoncepcionais hormonais, etc.), indicando necessidade de investigar FSH, LH e estradiol. TSH e prolactina são exames de rotina iniciais porque hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas frequentes de alterações do ciclo menstrual e são alterações simples de investigar e tratar. Portanto, o pulo do gato é o combo: testar com progestágeno para avaliar o estado estrogênico e pedir TSH e prolactina para excluir causas endócrinas comuns antes de solicitar uma bateria extensa de hormônios.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir FSH e LH junto com TSH e prolactina já é uma avaliação mais ampla, geralmente reservada quando o teste com progestágeno é negativo (suspeita de hipoestrogenismo) ou há sinais sugestivos de insuficiência ovariana/menopausa. Na mulher de 37 anos sem sinais de menopausa ou falência ovariana, não se indica rotineiramente dosar FSH e LH como primeira linha.

Alternativa B: CORRETA. Teste com progestágeno + dosagem de TSH e prolactina é a conduta inicial adequada. O teste de progestágeno diferencia se há estrogênio suficiente (sangramento por privação) ou não (ausência de sangramento), guiando exames posteriores. TSH e prolactina são causas comuns e tratáveis de amenorreia e devem ser solicitados precocemente.

Alternativa C: INCORRETA. O teste com progestágeno associado à dosagem de FSH e TSH deixa de fora a prolactina, que é um exame básico em amenorreia secundária por ser causa relativamente frequente e tratável (adenoma de hipófise, medicamentos, hipotireoidismo). O FSH não é necessário logo de cara a menos que a história ou o teste com progestágeno sugiram hipoestrogenismo.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar FSH, LH, estradiol e TSH é uma investigação mais aprofundada indicada quando há suspeita de insuficiência ovariana ou falha gonadal. Falta nessa alternativa a dosagem de prolactina e também não utiliza o teste com progestágeno, que é um exame clínico simples e orientador antes de partir para a investigação hormonal completa.

Resposta: Alternativa B