Dica do autor: Quando o paciente não tem hipertensão portal, o principal vilão da hemorragia digestiva alta é a lesão da parede do estômago ou do duodeno: a doença péptica. O mecanismo é simples — um desequilíbrio entre fatores agressivos (ácido gástrico, pepsina, infecção por Helicobacter pylori, uso de anti-inflamatórios não esteroidais e outros agentes mucotóxicos) e fatores de defesa mucosa. Na prática clínica, o pulo do gato é lembrar dos fatores de risco (AINEs, AAS, anticoagulação, H. pylori, idade avançada) e do espectro de apresentação — sangramento pode variar de melena e anemia crônica até hematêmese franca e choque. Outras causas importantes existem (lesões vasculares, lacerações mucosas tipo Mallory-Weiss, neoplasias), mas, sem hipertensão portal, nenhuma supera a prevalência da doença péptica como causa de sangramento agudo alto. Bater o olho e saber: varizes esofágicas são protagonistas apenas quando há hipertensão portal; fora isso, pense primeiro em úlcera péptica.

Alternativa A: INCORRETA. Malformações vasculares (como angiodisplasia ou GAVE) podem causar sangramento digestivo, sobretudo em idosos ou pacientes com comorbidades (insuficiência renal crônica, valvopatia aórtica), mas não são a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta em pacientes sem hipertensão portal. Geralmente produzem sangramentos intermitentes e de menor intensidade; são menos comuns que úlceras pépticas.

Alternativa B: INCORRETA. Varizes esofágicas causem hemorragia maciça, porém são uma condição associada à hipertensão portal. A questão já exclui pacientes portadores de hipertensão portal, então varizes não entram como causa predominante nesse grupo. Em resumo: sem hipertensão portal, varizes perdem a liderança.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Mallory-Weiss (laceração mucosa na junção esofagogástrica por vômitos/engasgos repetidos) é uma causa clássica de hematêmese, mas corresponde a uma parcela menor dos casos de hemorragia digestiva alta. É típica em contexto de esforço vomitivo e costuma apresentar sangramento autorreparador na maioria das vezes, muitas vezes sem ser a principal causa na população geral sem hipertensão portal.

Alternativa D: CORRETA. Doença péptica (úlceras gástricas e duodenais) é a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta em pacientes sem hipertensão portal. Essas úlceras perfuram vasos submucosos e podem provocar sangramento intenso; fatores de risco incluem H. pylori, uso de AINEs/antiagregantes/anticoagulantes, stress fisiológico e idade. Na prática, ao avaliar um sangramento alto em paciente sem cirrose/hipertensão portal, a primeira hipótese diagnóstica a considerar é úlcera péptica.

Alternativa E: INCORRETA. A opção “Nenhuma das acima” é incorreta porque já existe uma alternativa correta: doença péptica, que é a causa mais frequente nesse cenário clínico.

Resposta: Alternativa D