Dica do autor: Sangramento em mulher na pós‑menopausa sempre dá sinal de alerta: não é normal e precisa ser investigado. Mesmo em usuárias de terapia hormonal combinada contínua, episódios de sangramento intermitente podem ocorrer, mas não eliminam a necessidade de investigação quando persistentes ou recorrentes. O ponto-chave é que o diagnóstico diferencial inclui desde atrofia endometrial e lesões benignas até hiperplasia e carcinoma endometrial. A avaliação inicial inclui história detalhada, exame pélvico, ultrassonografia transvaginal e, quando indicado, amostragem histológica do endométrio. A espessura endometrial de referência usada em pós‑menopausa costuma ser de corte baixo (em geral 4–5 mm) para mulheres sem terapia; valores maiores aumentam a probabilidade de anormalidade e, em presença de sangramento, tornam obrigatória a obtenção de material para análise histológica. A biópsia endometrial é o método diagnóstico mais direto e deve ser realizada quando há sangramento pós‑menopáusico com espessura aumentada ou quando a imagem ultrassonográfica é suspeita. Histeroscopia com biópsia dirigida é a alternativa quando a amostragem cega for insuficiente ou quando houver lesão focal.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a terapia hormonal pode até ser considerado em alguns casos, mas não é a conduta imediata e isolada diante de sangramento pós‑menopáusico com endométrio aumentado. Parar o HT sem antes excluir doença endometrial pode atrasar diagnóstico de hiperplasia ou câncer. A prioridade é investigar a causa do sangramento com amostragem histológica; a suspensão do HT, se considerada, vem depois ou paralelamente à investigação, conforme avaliação clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do progestogênio na tentativa de cessar o sangramento é um artifício empírico e não substitui a investigação diagnóstica. Além disso, aumentar progestágeno sem confirmar ausência de lesão pode mascarar sintomas e atrasar diagnóstico. A conduta correta diante de sangramento anormal é obter material endometrial para análise, não apenas ajustar a terapia hormonal.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar o esquema de terapia hormonal (por exemplo, alterar dose ou tipo de progestágeno) também não é a primeira medida. Mudanças de esquema podem ser consideradas se, após investigação, não houver lesão endometrial e o sangramento for atribuído ao esquema atual. Mas, de novo: a prioridade é excluir patologia endometrial com biópsia/histeroscopia antes de mexer no tratamento crônico.

Alternativa D: CORRETA. Indicar biópsia do endométrio é a conduta adequada. Mulher pós‑menopausa com sangramento vaginal, mesmo em uso de terapia hormonal combinada, e espessura endometrial de 8 mm exige amostragem histológica. A biópsia endometrial (aspiração por pipelle ou biópsia dirigida por histeroscopia) permite diagnosticar atrofia, hiperplasia ou carcinoma endometrial. Se a biópsia ambulatorial for insuficiente ou se houver suspeita de lesão focal, seguir para histeroscopia com biópsia dirigida e avaliação complementar.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das anteriores" não é aplicável, porque entre as opções apresentadas a biópsia endometrial é claramente a ação indicada. Deixar o caso sem investigação ou escolher medidas empíricas seria incorreto e potencialmente perigoso.

Resposta: Alternativa D