Dica do autor: Aqui o ponto-chave é reconhecer o quadro clássico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) associado a disfunção ventricular aguda. Dor torácica típica, taquicardia, crepitações basais e presença de B4 apontam para isquemia extensa com congestão pulmonar e queda da complacência ventricular esquerda. No manejo inicial, além da ABC e estabilização hemodinâmica, o objetivo imediato é a reperfusão miocárdica: a estratégia de escolha é a angioplastia coronária primária quando disponível em tempo hábil (idealmente < 120 minutos desde o contato com o serviço que irá realizar o procedimento). A trombólise é alternativa se a angioplastia não puder ser feita em tempo, exceto quando há contraindicações (ex: AVCh prévio), caso em que não deve ser utilizada. Importante também: analgesia e antiagregação (AAS imediatamente), adição de um inibidor da P2Y12 salvo contraindicação, anticoagulação durante a estratégia invasiva, cuidado com nitratos ou betabloqueadores se houver hipotensão/choque, e tratar edema agudo de pulmão com diurético e suporte ventilatório/inotrópico conforme necessidade. O pulo do gato é reconhecer que sinais de insuficiência cardíaca aguda (B4, crepitações, dispneia intensa) reforçam isquemia extensa e urgência da reperfusão mecânica.

Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa descreve um quadro de síndrome coronariana sem supra de ST (NSTEMI) e propõe betabloqueador IV, heparinização e antiagregação. No entanto, o paciente tem sinais clínicos e ECG compatíveis com supradesnível do ST (IAMCSST) e congestão pulmonar aguda — situação que exige reperfusão imediata. Além disso, betabloqueador IV em paciente taquicárdico, com PA relativamente baixa e sinais de insuficiência cardíaca aguda pode ser perigoso; a escolha do betabloqueador deve ser individualizada e muitas vezes adiada até estabilização hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. Propõe IAMCSST em parede anterior tratado com estreptoquinase. Embora a trombólise seja uma opção quando a angioplastia não é viável em tempo, este paciente tem histórico de acidente vascular cerebral hemorrágico — contraindicação absoluta à trombólise. Além disso, quando a angioplastia primária está disponível dentro do tempo adequado, ela é superior à trombólise, sobretudo em pacientes com choque cardiogênico ou edema pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite aguda pode cursar com dor pleurítica e supradesnível difuso do ST no ECG, mas o quadro deste paciente tem características de isquemia miocárdica aguda: dor tipo peso com irradiação, extrassístole/dispneia intensa, sinais de congestão pulmonar, B4 e alteração hemodinâmica. Na pericardite não é esperada a congestão pulmonar com crepitações e galope ventricular; o tratamento com AINEs aqui seria inadequado e perigoso se a causa for IAM.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST e indicação de angioplastia primária. Diante de dor torácica recente, alterações eletrocardiográficas compatíveis com supradesnível e sinais de insuficiência ventricular esquerda aguda, a prioridade é reperfusão mecânica imediata — principalmente porque o paciente tem contraindicação à trombólise (AVC hemorrágico prévio). Além disso, na prática, associa-se suporte hemodinâmico, oxigênio quando indicado, AAS, P2Y12 oral/IV conforme protocolo, anticoagulação dirigível, e manejo do edema pulmonar (diurético, ventilação se necessário) até a intervenção coronária.

Alternativa E: INCORRETA. Fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica exigiria cardioversão elétrica urgente, mas o quadro descrito apresenta taquicardia sinusal associada a dor torácica e sinais de insuficiência cardíaca aguda; nada no enunciado sugere fibrilação atrial (ausência de relato de ritmo irregular ou perda de ondas P no ECG). Portanto, essa conduta não é aplicável.

Resposta: Alternativa D