Dica do autor: O infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito (IAM de VD) costuma vir acompanhado de infarto inferior, resultado de oclusão da artéria coronária direita proximal. O ponto-chave é lembrar que o ventrículo direito é extremamente dependente de pré-carga: qualquer redução súbita do retorno venoso leva à queda importante do débito cardíaco. No exame físico isso gera sinais de congestão venosa sistêmica (estase jugular) e hipotensão que piora com vasodilatadores ou diuréticos que reduzem ainda mais a pré-carga. Outro traço prático é que, ao contrário da insuficiência ventricular esquerda, os pulmões geralmente permanecem secos — o problema é “para trás” no circuito venoso sistêmico, não no pulmão. O sinal de Kussmaul (aumento paradoxal da pressão venosa jugular na inspiração ou ausência da queda esperada) aparece quando a enchimento do VD está comprometido e o retorno venoso intratorácico não se traduz em enchimento ventricular. Agora, o pulo do gato: sinais como bulhas hipofonéticas sugerem causas diferentes — pericardite com derrame, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica ou ventilação mecânica — não são a regra em IAM de VD.

Alternativa A: INCORRETA. O sinal de Kussmaul é compatível com IAM de VD. Quando o ventrículo direito está hipocinético e rígido por isquemia, a inspiração não promove o aumento normal do retorno venoso traduzido em maior enchimento ventricular; ao contrário, observa-se aumento da pressão venosa jugular. Não é específico, mas condiz com comprometimento do enchimento do VD e, portanto, está de acordo com o quadro.

Alternativa B: CORRETA. Hipofonese de bulhas é a alternativa que se destaca como INCORRETA no contexto do IAM de VD. Em geral, as bulhas cardíacas não ficam hipofonéticas por infarto isolado do VD. Bulhas apagadas evocam derrame pericárdico, obesidade, enfisema ou técnica de exame ruim — não são achado típico do infarto de VD. Por isso essa alternativa é a resposta buscada pela pergunta.

Alternativa C: INCORRETA. Ausculta pulmonar sem estertores é esperada no IAM de VD isolado, porque o pulmão normalmente não apresenta edema quando o comprometimento é predominantemente do ventrículo direito. Se houvesse insuficiência ventricular esquerda concomitante haveria crepitações; a ausência destes estertores, portanto, confirma o caráter predominantemente direito da falha.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de estase venosa jugular é um achado clássico no IAM de VD. A falha do ventrículo direito leva a acúmulo retrógrado nas cavas e aumento da pressão venosa central, facilmente percebido como ingurgitamento jugular. Observá‑la ajuda a diferenciar choque hipovolêmico (JVP baixa) de choque cardiogênico por VD (JVP elevada).

Alternativa E: INCORRETA. Hipotensão arterial acentuada após uso de nitrato é outro sinal muito sugestivo de IAM de VD. Como nitratos diminuem a pré‑carga, pacientes com VD dependente de volume têm queda dramática do débito e da pressão arterial. Clinicamente, quando o paciente piora após nitrato ou nitroglicerina sublingual, deve-se suspeitar de comprometimento direito.

Resposta: Alternativa B