Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE < 35%) o objetivo é atacar a fisiopatologia que leva à remodelação e progressão da doença: ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático e processos inflamatórios/fibrosantes. Existem classes de fármacos que comprovadamente interrompem esse ciclo e diminuem mortalidade — entre as mais importantes estão os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), os betabloqueadores cardioseletivos comprovadamente estudados em grandes ensaios, os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona/eplerenona) e, mais recentemente, inibidores de SGLT2 e combinações neprilisina‑inibidor (sacubitril/valsartana). Já os diuréticos de alça (ex.: furosemida) são fundamentais para alívio de congestão e melhora sintomática, mas não mostram redução isolada de mortalidade. Digoxina reduz internações em alguns casos, mas não mortalidade. Por isso, ao “bater o olho” num paciente com IC sistólica grave, o pulo do gato é priorizar uma terapia que modifique prognóstico (IECA/ARB/ARNI + betabloqueador + MRA quando indicado + SGLT2), ajustar dose conforme tolerância e usar diurético para controle de sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. Losartana é um antagonista dos receptores de angiotensina II (ARB) e, na prática, os ARBs têm papel na redução de eventos em pacientes com IC quando IECA não são tolerados; portanto, losartana pode ter benefício prognóstico. Já o furosemida é um diurético de alça essencial para controle de congestão, mas não há evidência robusta de que o furosemida, isoladamente, reduza mortalidade em IC com FE reduzida. Como a questão pede ambos os fármacos com eficácia comprovada na redução de mortalidade, a combinação falha por causa do furosemida.

Alternativa B: CORRETA. Enalapril (IECA) e bisoprolol (betabloqueador) são exemplos clássicos de fármacos que, em ensaios clínicos, demonstraram redução de mortalidade em pacientes com IC e FE reduzida. IECA antagonizam a circulação da angiotensina II e reduzem remodelamento e morte cardiovascular; betabloqueadores reduzem a mortalidade por bloquear os efeitos deletérios do simpático, melhorar fração de ejeção com o tempo e reduzir arritmias. A dupla faz parte do alicerce do tratamento modificador de prognóstico — lembrando sempre de titular lentamente e monitorar pressão arterial, função renal e potássio.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida, como já dito, alivia congestão e melhora sintomas, mas não reduz mortalidade isoladamente. Digoxina pode reduzir internações por insuficiência cardíaca em pacientes selecionados com fibrilação atrial ou sintomas persistentes, porém não tem efeito comprovado em reduzir mortalidade — pelo contrário, tem janela terapêutica estreita e risco de toxicidade em doses inadequadas. Assim, a combinação não atende ao critério da questão.

Alternativa D: INCORRETA. Espironolactona é um antagonista de aldosterona que, em pacientes com IC avançada já em terapia padrão, mostrou redução da mortalidade — então ela por si é eficaz. Hidralazina, por outro lado, não reduz mortalidade isoladamente; o benefício mortalidade foi demonstrado para a combinação hidralazina + dinitrato de isossorbida em um subgrupo específico (pacientes de ascendência africana) quando adicionada à terapêutica padrão. Portanto, como par, hidralazina + espironolactona não satisfaz a exigência de ambos terem eficácia comprovada na redução de mortalidade em geral.

Alternativa E: INCORRETA. Metoprolol (na formulação de liberação controlada, usada em estudos) é um betabloqueador com evidência de redução de mortalidade em IC sistólica — logo, metoprolol é um fármaco prognóstico. Porém, nitratos orgânicos como a isossorbida mononitrato visam aliviar isquemia e reduzir pré‑carga, mas isoladamente não mostraram redução de mortalidade na população geral com IC. A combinação eficaz conhecida é hidralazina + nitrato em subgrupos específicos, não a nitrato isolado com metoprolol.

Resposta: Alternativa B