Dica do autor: Quando um paciente jovem aparece com amenorreia primária e genitália ambígua com gônadas não palpáveis, a chave é pensar em distúrbios do desenvolvimento sexual (DSD). O pulo do gato é distinguir origem gonadal, cromossômica e hormonal. Em indivíduos 46,XX, a causa mais comum de virilização fetal é a hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência de 21-hidroxilase — nessa situação há formação de estruturas müllerianas (útero, tubas) e, portanto, genitália interna feminina presente apesar da ambiguidade externa. O cariótipo será 46,XX. A forma não clássica da HAC costuma manifestar-se mais tardiamente (adolescência/adulta) com hirsutismo, oligomenorreia ou virilização leve, mas não a exclui como diagnóstico em adolescentes com história de virilização progressiva. Por outro lado, a disgenesia gonadal (seja 46,XX com falência ovariana precoce ou Swyer 46,XY) tipicamente produz fenótipo feminino não virilizado: não há produção androgênica fetal que gere genitália ambígua; nas formas 46,XY há útero presente (já que não há testosterona/dihidrotestosterona pré-natal) e gônadas em banda (streak), mas a ambiguidade não é característica. Ou seja: se bate o olho e vê ambiguidade, pense em produção androgênica excessiva (ex.: HAC) ou exposição androgênica, não em disgenesias gonadais puras.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de genitália interna feminina (útero e tubas) é compatível com um indivíduo 46,XX que sofreu virilização por androgênios fetais, como na hiperplasia adrenal congênita. Assim, a coexistência de genitália interna feminina com ambiguidade externa é esperada em DSD de origem ovárica/cromossômica feminina com exposição androgênica, portanto não é a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Um cariótipo 46,XX é exatamente o achado esperado em muitas causas de amenorreia primária com ambiguidade quando a paciente é geneticamente feminina (p.ex. HAC). Logo, 46,XX é compatível com o quadro e também não é a alternativa-exceção.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperplasia adrenal congênita, mesmo na forma não clássica, pode causar sinais de virilização e alterações menstruais na adolescência. Embora a ambiguidade franca ao nascer seja mais típica das formas clássicas, a não clássica pode levar a desenvolvimento de características virilizantes e, em contexto clínico, deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais — portanto não é a alternativa que se exclui por princípio.

Alternativa D: CORRETA. A disgenesia gonado-somática (disgenesia gonadal) não costuma provocar genitália ambígua. Em disgenesias puras há falha de diferenciação gonadal com baixa produção de esteroides sexuais fetais: indivíduos 46,XY com síndrome de Swyer apresentam fenótipo externo feminino e útero presente, mas sem virilização; indivíduos 46,XX com disgenesia ovariana apresentam fenótipo feminino com falta de desenvolvimento puberal e amenorreia primária, também sem ambiguidade. Por isso essa alternativa é a EXCETO correta — é a condição que tipicamente NÃO aparece com genitália ambígua.

Resposta: Alternativa D