Dica do autor: O cenário é clássico de colestase obstrutiva pós‑colecistectomia. Quando o paciente apresenta icterícia progressiva, prurido intenso e padrão laboratorial com fosfatase alcalina e GGT muito elevados e bilirrubina direta aumentada, o diagnóstico diferencial pende para uma obstrução das vias biliares. Na prática, a história temporal — sintomas que surgem ou persistem após cirurgia de vias biliares — é o pulo do gato: suspeitamos de lesão iatrogênica (estrição, ligadura ou transecção de ducto) como causa mais provável. A colangiografia transparieto‑hepática costuma mostrar interrupção abrupta do contraste ou estenose curta no hilo/colédoco quando há lesão cirúrgica, ao contrário de padrões multifocais (colangite esclerosante) ou imagem de massa/infiltrativa (colangiocarcinoma). Fique ligado também que litíase residual tipicamente causa quadro mais agudo e passa anterior/cedo ao pós‑operatório; já hepatite isquêmica cursa com padrão mais hepatocelular (AST/ALT marcadamente altas) e não com colestase isolada. No fim das contas, a correlação entre história clínica, perfil enzimático e imagem é o que bate o martelo.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite isquêmica (necrose por choque) apresenta elevação franca das transaminases (AST e ALT na casa das centenas a milhares) com quadro clínico agudo de insuficiência hepática em contexto de instabilidade hemodinâmica ou choque. Aqui temos predomínio de colestase (FA e GGT muito altas, bilirrubina direta elevada) e evolução subaguda/média após cirurgia eletiva—não é o padrão.

Alternativa B: INCORRETA. Colangiocarcinoma pode cursar com colestase obstrutiva, mas é raro em paciente jovem sem fatores de risco e não costuma surgir de forma tão temporaneamente associada à cirurgia recente. Na colangiografia esperam‑se sinais de estenose longa, irregular ou imagem de massa; além disso, o intervalo de 4 meses pós‑colecistectomia e a clínica orientam mais para lesão iatrogênica.

Alternativa C: CORRETA. Lesão iatrogênica é a explicação mais compatível: complicação tardia de colecistectomia videolaparoscópica, com colestase progressiva, prurido e colangiografia demonstrando interrupção/estenose do trajeto biliar. Pode representar transecção, clipamento ou estenose pós‑trauma cirúrgico do colédoco/ducto hepático comum — quadro típico e esperado quando a imagem mostra corte abrupto do contraste ou estenose focal próxima ao hilo hepático.

Alternativa D: INCORRETA. Litíase residual causa obstrução por cálculo e costuma provocar quadro mais agudo de dor colérica e/ou colangite pouco tempo após a cirurgia; na colangiografia aparece defeito de enchimento móvel ou fixo compatível com cálculo. A evolução lenta e o contexto da imagem tornam essa hipótese menos provável.

Alternativa E: INCORRETA. Colangite esclerosante primária apresenta estenoses multifocais e imagem em conta‑de‑rosca/beading das vias intra e extra‑hepáticas, frequentemente associada a doença inflamatória intestinal e mais insidiosa. O padrão pós‑operatório focal e o quadro temporal não se encaixam.

Resposta: Alternativa C