Dica do autor: O quadro descreve um abdome agudo com peritonite franca — dor súbita, intensa e defesa involuntária são sinais de irritação peritoneal. O pulo do gato é entender que perfuração de víscera oca (como úlcera péptica) costuma se manifestar exatamente assim: início súbito e peritonite generalizada por contaminação química e/ou bacteriana da cavidade abdominal. Nem sempre o paciente teve dispneia ou sintomas dispépticos prévios; muitas perfurações ocorrem como primeiro evento clínico. Do ponto de vista diagnóstico, o achado radiológico mais clássico é o pneumoperitônio (ar livre sob o diafragma em radiografia em ortostatismo ou ar entre fígado/paredes em decúbito lateral esquerdo) — é um sinal objetivo de violação do trato gastrointestinal. Na prática, pneumoperitônio associado a peritonite generalizada autoriza conduta cirúrgica imediata (laparotomia ou laparoscopia exploradora), pois trata-se de emergência. Já os exames laboratoriais são pouco específicos: a amilase sérica pode aumentar por várias causas abdominais não pancreáticas (irritação peritoneal, perfuração, isquemia intestinal), portanto um aumento moderado da amilase não afasta nem confirma perfuração de úlcera. Em resumo: bater o olho — peritonite + ar livre = mesa de cirurgia; ausência de dispneia prévia ou amilase normal/alterada não exclui a perfuração.

Alternativa A: INCORRETA. A assertiva I afirma que a perfuração de úlcera péptica é improvável sem sintomas dispépticos prévios. Isso é falso: uma parcela significativa dos pacientes com perfuração de úlcera não relata sintomas dispépticos anteriores — a perfuração pode ser o primeiro sinal clínico. Logo, a ausência de história de dispepsia não afasta o diagnóstico. Não dá pra apostar só na anamnese prévia quando o paciente chega com peritonite aguda.

Alternativa B: CORRETA. A assertiva II diz que a presença de pneumoperitônio no radiograma autoriza indicação de laparotomia exploradora. Isso está correto no contexto de peritonite generalizada: ar livre na cavidade abdominal é sinal de perfuração de víscera oca e, quando associado a quadro de peritonite e dor abdominal intensa, constitui indicação de intervenção cirúrgica urgente (pode ser laparotomia ou laparoscopia dependendo da disponibilidade e experiência, mas a conduta é exploradora e reparadora). É o clássico "bater o olho e saber": peritonite + pneumoperitônio = cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. A assertiva III alega que aumento da amilase em 2 vezes o valor de referência afasta a possibilidade de úlcera péptica perfurada. Isso é falso. A amilase pode elevar-se em várias condições abdominais além da pancreatite: perfuração de víscera oca, peritonite, isquemia intestinal e até infarto mesentérico podem causar elevação enzimática. Portanto, um valor de amilase duas vezes o normal não exclui perfuração; ao contrário, é um achado inespecífico que não dispensa avaliação clínica e de imagem.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação II e III seria correta somente se a III fosse verdadeira, o que não é o caso. Embora a II seja correta, a III é equivocada ao sugerir que elevação de amilase afasta perfuração. Assim, a alternativa que junta II e III é incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que I, II e III são verdadeiras é claramente errado, pois I e III estão incorretas. Somente a afirmativa sobre pneumoperitônio (II) reflete a conduta adequada frente a peritonite com ar livre.

Resposta: Alternativa B