DICA DO AUTOR: Miriam (52 anos) cursando com dor em HD há 72h + febre 38,5°C + sinal de Murphy positivo. Lab: leucocitose 16.000 + PCR elevada. USG: parede vesicular 5 mm + cálculo impactado no infundíbulo.

Precisamos relembrar os critérios de Tokyo 2018 (TG18) para colecistite aguda:

Diagnóstico: ≥1 sinal local (Murphy positivo, massa/dor/sensibilidade no QSD) + ≥1 sinal sistêmico (febre, leucocitose, PCR elevada) + confirmação por imagem (espessamento de parede, líquido perivesicular, sinal de Murphy ecográfico).

Classificação de gravidade (TG18):

• Grau I (Leve): sem disfunção orgânica, inflamação leve — colecistectomia precoce segura;
• Grau II (Moderada): ≥1 das seguintes: leucocitose >18.000 (Miriam tem 16.000 — borderline), massa palpável, duração >72h, inflamação local marcada (peritonite biliar localizada, abscesso, hepatite isquêmica). Miriam tem: duração de 72h + febre + leucocitose 16.000 + Murphy positivo. Classifica como Grau II (Moderada);
• Grau III (Grave): disfunção orgânica (choque, insuficiência renal, respiratória, hepática, coagulopatia, trombocitopenia <100.000). Miriam não tem disfunção orgânica.

Conduta para Grau II: colecistectomia videolaparoscópica precoce (dentro de 72h, se tecnicamente viável e paciente apto) ou drenagem percutânea (colecistostomia) + ATB IV + colecistectomia diferida se cirurgia precoce for de alto risco.

Alternativa A: INCORRETA. Classificação correta como Grau II, mas a conduta é errada. Colecistostomia percutânea imediata é reservada para Grau III com disfunção orgânica ou pacientes de altíssimo risco cirúrgico — não é a 1ª linha para Grau II em paciente apta para cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Grau III incorreto (não há disfunção orgânica). Antibioticoterapia exclusiva e alta hospitalar seria conduta inadequada para qualquer grau de colecistite aguda confirmada — a remoção da vesícula é o tratamento definitivo.

Alternativa C: CORRETA. Grau II (Moderada) — correta: duração ≥72h + inflamação local marcada + febre + leucocitose. Colecistectomia videolaparoscópica precoce — conduta padrão para Grau II em paciente sem contraindicação cirúrgica. As diretrizes TG18 recomendam tentativa de colecistectomia precoce em Grau II quando cirurgião experiente está disponível.

Alternativa D: INCORRETA. Grau I incorreto (caso tem múltiplos critérios de Grau II: duração 72h, leucocitose, febre, Murphy positivo). Colecistectomia eletiva após 6 semanas seria manejo para colecistite leve resolvida (Grau I ou paciente de alto risco), não para Grau II com critérios cirúrgicos imediatos.

RESPOSTA: Alternativa C