Dica do autor: O quadro descrito — menino obeso, estatura alta para a idade e áreas de hiperpigmentação espessa e aveludada nas dobras cervicais e axilares — é típico da acantose nigricans. Na prática, esse achado é um marcador clínico de hiperinsulinemia e resistência insulínica: insulina em níveis elevados estimula receptores IGF e promove proliferação de queratinócitos e fibroblastos, levando àquelas placas escuras e espessas. Em pediatria o padrão costuma acompanhar obesidade e sinais de maturação puberal precoce; é um sinal de risco para desenvolvimento de pré-diabetes/diabetes tipo 2 e comorbidades metabólicas (dislipidemia, esteatose hepática, hipertensão). O pulo do gato é não se prender só à pele — a mancha é um alerta para investigar o metabolismo: glicemia de jejum, insulina basal (e HOMA-IR se disponível), teste de tolerância à glicose quando indicado, hemoglobina glicada, perfil lipídico, função hepática e acompanhamento da pressão arterial. Intervenção precoce com mudanças no estilo de vida e encaminhamento para endocrinologia pediátrica pode evitar a progressão para doença metabólica franca.

Alternativa A: CORRETA. Resistência à insulina é a explicação mais provável. A acantose nigricans em criança obesada é classicamente associada à hiperinsulinemia; a insulina elevada age por vias que estimulam crescimento epidérmico e hiperpigmentação nas dobras. Investigar resistência insulínica é o caminho certo: glicemia de jejum, hemoglobina glicada, insulina basal/HOMA, e, se necessário, OGTT. Além disso, pesquisar comorbidades metabólicas (perfil lipídico, ALT, avaliação de PA) e orientar mudanças no estilo de vida.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Cushing cursa com obesidade central, face em lua, estrias violáceas largas, hipertensão, e, em crianças, geralmente há retardo do crescimento linear — justamente o oposto da estatura alta/avançada mencionada. Além disso, acantose nigricans não é sinal característico de Cushing. Portanto, o diagnóstico de Cushing é improvável frente ao quadro cutâneo e ao contexto de obesidade infantil comum.

Alternativa C: INCORRETA. Hipotireoidismo pode levar a ganho de peso, fadiga e alterações cutâneas (pele seca, fria), mas não costuma provocar acantose nigricans nem estatura avançada — pelo contrário, pode haver atraso do crescimento em crianças. Assim, não é a causa mais compatível com as lesões hiperpigmentadas descritas.

Alternativa D: INCORRETA. "Aumento do cortisol" é uma descrição genérica que remete ao quadro de hipercortisolismo/Cushing; como explicado, o excesso de cortisol produz um fenótipo distinto (estrias, fragilidade cutânea, hipertensão, baixa velocidade de crescimento) e não explica a acantose nigricans típica da resistência insulínica. Logo, embora o cortisol possa estar alterado em algumas situações, não é a investigação de primeira linha para esse achado cutâneo em criança obesa.

Resposta: Alternativa A