Dica do autor: A nefrite túbulo-intersticial aguda (NTIA) por droga é uma reação de hipersensibilidade intersticial que costuma surgir dias a semanas após introdução de um fármaco — antibióticos, anti-inflamatórios e inibidores da bomba de prótons estão no topo da lista. O quadro clássico associa lesão renal aguda com manifestações sistêmicas de hipersensibilidade: febre, exantema maculopapular e, com frequência, eosinofilia e eosinofilúria. No sedimento urinário vemos proteinúria geralmente leve a moderada, hematúria dismórfica ou microscópica ocasional, mas especialmente piúria estéril e leucócitos >100.000/mm³; cultura urinária negativa ajuda a distinguir de infecção. A história temporal (uso de droga potencialmente nefrotóxica), presença de rash e sedimento com piúria estéril e eosinófilos é o pulo do gato: bate o olho e já levanta a hipótese de NTIA por droga. O manejo inicial é suspender o agente causador; a maioria melhora com isso, e corticoterapia é indicada quando a melhora não é rápida ou quando a injúria é severa.

Alternativa A: INCORRETA. Necrose tubular aguda (NTA) é uma causa comum de insuficiência renal aguda, geralmente por isquemia ou nefrotoxicidade direta. No sedimento urinário encontramos cilindros granulares ("muddy brown casts"), pouca ou nenhuma piúria significativa e ausência de exantema ou eosinofilia relacionada ao rim. A urocultura não ajuda a diferenciar, mas a presença de rash e piúria estéril orienta contra NTA. Além disso, a proteinúria na NTA costuma ser discreta e a hematúria não é proeminente como em glomerulonefrites; portanto, os achados do enunciado não são típicos de NTA.

Alternativa B: CORRETA. Nefrite túbulo-intersticial aguda por droga é o diagnóstico mais compatível: paciente idosa em uso de antibiótico, surgimento de exantema eritemato-descamativo, elevação aguda da creatinina e sedimento com proteinúria leve, hematúria e, sobretudo, leucocitúria marcante com urocultura negativa (piúria estéril). Esses achados, associados ao contexto temporal de uso de medicamento e ao rash cutâneo, são praticamente a assinatura da NTIA medicamentosa. Confirmação pode ser por biópsia renal quando dúvida diagnóstica ou evolução atípica; tratamento inicial é suspender a droga e considerar corticoterapia nos casos que não melhoram.

Alternativa C: INCORRETA. Pielonefrite aguda costuma cursar com febre alta, dor em flanco/CVA à palpação, leucocitose e urina com piúria e bacteriúria positiva — urocultura geralmente isolando o agente. No caso apresentado a urocultura é negativa e há presença de exantema associado, além de contexto temporal com droga suspeita; a piúria estéril e a ausência de bacteriúria tornam pielonefrite improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite aguda costuma manifestar-se com hematúria marcada (às vezes com cilindros hemáticos/dismórficos), proteinúria variável que pode ser importante, hipertensão e frequentemente sinais sistêmicos dependendo da etiologia. O sedimento tem hemáceas dismórficas e cilindros hemáticos. A presença de piúria estéril e rash após uso de antibiótico não é o padrão da maioria das glomerulonefrites; além disso, o quadro descrito sugeriu mais reação intersticial do que primária glomerular.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) associa anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Expectativa é encontrar sinais de hemólise (hemoglobina baixa, esquizócitos no sangue), plaquetas baixas e quadro muitas vezes precedido por diarreia em variantes típicas. Nada no enunciado aponta para hemólise ou trombocitopenia; o achado cutâneo em uso de droga e a piúria estéril tornam a SHU uma hipótese fraca.

Resposta: Alternativa B