Dica do autor: O quadro descrito — paciente idosa em tratamento para pneumonia que desenvolve erupção eritemato-descamativa, insuficiência renal com aumento de ureia/creatinina, urina com proteinúria moderada, hematúria e intensa leucocitúria, mas com urocultura negativa — bate certinho com uma nefrite túbulo-intersticial aguda (NTIA) de origem medicamentosa. O pulo do gato é reconhecer a tríade clássica (febre, rash e eosinofilia), que nem sempre aparece completa, e dar valor à presença de pielonefrite estéril: piúria marcante e cilindros leucocitários/hemáticos, proteinúria geralmente subnefrótica. Farmacologicamente, vários antibióticos (betalactâmicos, sulfonamidas, quinolonas), anti-inflamatórios, diuréticos e inibidores de bomba de prótons são causas típicas. No fim das contas, a história temporal com início do fármaco e a urocultura negativa ajudam a diferenciar de infecções do trato urinário; a conduta inicial é suspender a droga suspeita e avaliar necessidade de corticoterapia se a função renal não reverter.

Alternativa A: INCORRETA. Necrose tubular aguda (NTA) costuma apresentar oligúria ou anúria, sedimento com cilindros granulares "muddy brown" e pouca piúria. Embora a NTA leve a elevação de ureia/creatinina, não explica a rash cutâneo nem a intensa leucocitúria com urocultura negativa. Além disso, a proteinúria em NTA costuma ser discreta. O contexto de uso recente de drogas causadoras de reação imunológica favorece NTIA, não NTA.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite aguda geralmente cursa com síndrome nefrítica: edema, hipertensão, hematúria com cilindros eritrocitários e proteinúria que pode ser significativa. Costuma haver alterações laboratoriais específicas (por exemplo, complemento reduzido em algumas formas) e não se associa tipicamente a erupção medicamentosa difusa com piúria estéril. O quadro imunoalérgico e a piúria marcam mais a NTIA.

Alternativa C: INCORRETA. Pielonefrite aguda cursa com febre alta, dor em flanco, urocultura usualmente positiva e bacteriúria significativa. A presença de leucocitúria é compatível, mas a urocultura negativa afasta a pielonefrite bacteriana típica. Além disso, a erupção cutânea generalizada e a história de medicação recente tornam mais provável uma reação medicamentosa com acometimento intersticial.

Alternativa D: CORRETA. Nefrite túbulo-intersticial aguda por droga explica todos os achados: insuficiência renal aguda, urina com piúria intensa (frequentemente com eosinófilos urinários, quando pesquisados), hematúria e proteinúria moderada, rash cutâneo e urocultura negativa — padrão de pielonefrite estéril de origem imunológica. A associação temporal com antibiótico para pneumonia é o estopim mais comum. Tratamento: suspender o agente, suporte e considerar corticoterapia se a função renal não melhorar.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) apresenta quadro de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Espera-se hemólise laboratorial (reticulocitose, haptoglobina baixa, esquizócitos) e trombocitopenia, achados não descritos no enunciado. Além disso, a rash e a piúria estéril não são características típicas da SHU.

Resposta: Alternativa D