DICA DO AUTOR DM tipo 1 ha 6 anos, glicemia 468 mg/dL, pH 7,12, HCO3 9 mEq/L, respiracao de Kussmaul, cetonemia positiva e K+ 3,1 mEq/L, o conjunto e patognomonico de Cetoacidose Diabetica (CAD) grave.

A fisiopatologia decorre da deficiencia absoluta de insulina: sem insulina, a lipolise e desinibida, os acidos graxos livres chegam ao figado e sao oxidados a corpos cetonicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona). Os cetoácidos consomem o bicarbonato-tampao, gerando acidose metabolica com anion gap elevado, AG = Na minus (HCO3 + Cl), neste caso aproximadamente 21 mEq/L (valor normal ate 12).

A respiracao de Kussmaul e a compensacao respiratoria fisiologica: o centro respiratorio e estimulado pela acidemia a aumentar a ventilacao-minuto para eliminar CO2 e elevar o pH. A classificacao da CAD por gravidade usa o pH: leve 7,25 a 7,30, moderada 7,0 a 7,24, grave abaixo de 7,0 ou HCO3 abaixo de 10 mEq/L. Este paciente tem CAD grave.

O diagnostico diferencial com o Estado Hiperosmolar Hiperglicemico (EHH) e fundamental: no EHH ocorre em DM2, a glicemia tipicamente esta acima de 600 mg/dL, o pH e normal pois a insulina residual inibe a cetogenese, e a osmolalidade calculada esta acima de 320 mOsm/kg. O K+ de 3,1 mEq/L e dado critico para o manejo, mais relevante ainda do que o pH para a sequencia terapeutica.

Alternativa A: INCORRETA. Estado hiperosmolar hiperglicemico (EHH): ocorre tipicamente em DM2 idosos, com glicemia acima de 600 mg/dL, pH normal (ausencia de cetoacidose) e osmolalidade muito elevada. A cetonemia positiva e o pH 7,12 afastam EHH.

Alternativa B: CORRETA. Cetoacidose diabetica (CAD) e o diagnostico correto: DM1 descompensado, glicemia 468 mg/dL, pH 7,12, HCO3 9 mEq/L (acidose metabolica grave com AG elevado), respiracao de Kussmaul (compensacao respiratoria) e cetonemia positiva. CAD grave pelo pH abaixo de 7,1 e HCO3 abaixo de 10.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda pode cursar com dor abdominal, nauseas e vomitos, mas nao explica a cetonemia positiva, o DM1 descompensado nem a respiracao de Kussmaul. A amilase e lipase estariam elevadas.

Alternativa D: INCORRETA. Sepse abdominal com acidose lactica poderia causar acidose metabolica, mas o lactato elevado e nao cetonas seria o mecanismo. A cetonemia positiva e o contexto de DM1 sao incompativeis com sepse como diagnostico principal.

RESPOSTA: Alternativa B