Dica do autor: Em lactentes com infecção urinária febril recorrente o foco é identificar alterações que aumentem o risco de cicatriz renal e guiar condutas para prevenir dano renal crônico. A ultrassonografia é o primeiro exame por ser não invasivo, mas tem baixa sensibilidade para detectar pielonefrite aguda e cicatrizes corticales; já a cintilografia renal com DMSA é o exame de escolha para avaliar o parênquima renal — detecta áreas de baixa captação compatíveis com pielonefrite aguda ou cicatriz, e assim stratifica quais crianças precisam de investigação urológica complementar. A uretrocistografia miccional (VCUG) pesquisa refluxo vesicoureteral e anomalias do trato de saída, mas é invasiva e costuma ser indicada de forma dirigida (por exemplo, após DMSA anormal, ultrassom alterado ou em infecções atípicas/recorrentes com suspeita alta de refluxo). Em resumo: no segundo episódio febril em lactente com US normal, o pulo do gato é avaliar o parênquima com DMSA; se houver alterações, aí sim partir para VCUG e investigação urológica mais aprofundada.

Alternativa A: INCORRETA. A uretrocistografia miccional é o exame padrão para diagnóstico de refluxo vesicoureteral, mas é invasiva (cateterização vesical) e envolve radiação. Não é o primeiro exame a ser feito de rotina quando a ultrassonografia está normal; ela é indicada de forma direcionada: ultrassom anormal (hidronefrose, malformação), DMSA mostrando cicatriz ou lesão focal, infecção por microrganismo atípico ou quando há falha terapêutica/sepse. Fazer VCUG de cara em todo lactente com segundo episódio febril não é a conduta mais apropriada — primeiro a gente vê o parênquima com DMSA para decidir necessidade de avaliação do refluxo.

Alternativa B: CORRETA. A cintilografia renal com DMSA é o exame mais sensível para detectar lesão cortical renal por pielonefrite aguda e para documentar cicatrizes renais crônicas. Num lactente com infecção urinária febril recorrente e ultrassom normal, o DMSA é a escolha para avaliar o dano parenquimal e estratificar risco de sequelas; se o DMSA mostrar áreas de hipocaptação ou cicatriz, isso justifica investigação adicional (VCUG, avaliação urológica e medidas preventivas). Importante também controlar o momento do exame: DMSA pode ser útil no agudo para localizar pielonefrite ou meses depois (geralmente após 3–6 meses) para documentar cicatriz estabelecida, conforme objetivo clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir ultrassonografia em 6 meses não é a próxima investigação ideal quando já se está diante de um segundo episódio febril. A ultrassonografia tem baixa sensibilidade para alterações corticais e cicatrizes; adiar a investigação por meio apenas da US pode atrasar a detecção de dano renal. O passo seguinte, para avaliar o parênquima, é a cintilografia com DMSA; a US pode ser repetida como seguimento, mas não substitui o DMSA nesta situação.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que não é necessária nova investigação após o segundo episódio febril está errado. Reinfecções febris em lactentes obrigam a investigação para causas predisponentes e para avaliar presença de lesão renal — não se pode simplesmente observar sem exames. Portanto, há indicação clara de prosseguir com avaliação, sendo o DMSA o exame mais indicado neste contexto.

Resposta: Alternativa B