Dica do autor: No manejo do câncer gástrico avançado, algumas situações exigem intervenção cirúrgica imediata: hemorragia maciça que não é controlada por endoscopia ou radiologia intervencionista, obstrução alta com vômitos incoercíveis e risco de desidratação/aspiração, perfuração com peritonite franca e eventos agudos que ameaçam a vida (por exemplo, ruptura com hemoperitônio). O pulo do gato é reconhecer que nem todo quadro de ascite maligna tensa justifica laparotomia — a ascite hemorrágica associada à carcinomatose peritoneal costuma ser sinal de doença disseminada e fragilidade clínica; nesses casos, a conduta costuma ser paliativa (paracentese, controle de dor, cuidados de suporte, eventual tratamento oncológico sistêmico) em vez de cirurgia de urgência, que tem alta morbidade e pouca chance de benefício. Já situações como obstrução com vômitos persistentes, hemorragia com necessidade de politransfusão, perfuração e ruptura aguda por distensão representam emergências cirúrgicas ou procedimentos intervencionistas para controlar complicações e salvar vida ou prevenir sepse.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia com politransfusão é indicação potencial de cirurgia de urgência quando o sangramento não pode ser controlado por via endoscópica ou por embolização. No câncer gástrico, sangramentos massivos que provocam instabilidade hemodinâmica ou necessidade repetida de transfusões exigem intervenção cirúrgica (ou radiológica), seja para controlar o sangramento ou para ressecar o foco, dependendo do quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução com vômito persistente (obstrução de saída gástrica) é uma indicação de manejo urgente. Embora em alguns casos paliativos se tente stentamento endoscópico ou gastrostomia para descompressão, quando há risco de desnutrição, desidratação grave, aspiração ou falha de medidas conservadoras, a cirurgia é necessária para restaurar trânsito ou efetuar derivação/gastrostomia.

Alternativa C: CORRETA. Ascite hemorrágica maligna tensa, via de regra, não é indicação de laparotomia de urgência no câncer gástrico. Trata-se, na prática, de manifestação de carcinomatose peritoneal avançada; o manejo inicial é paliativo (paracentese terapêutica, albumina conforme necessidade, controle sintomático). A cirurgia aberta raramente agrega benefício e costuma aumentar morbidade e internações prolongadas. Portanto, esta alternativa é o “exceto” pedido pela questão.

Alternativa D: INCORRETA. Perfuração sem bloqueio (ou seja, perfuração tumoral com peritonite) é emergência absoluta: risco de sepse e choque manda para laparotomia exploradora imediata para controle da contaminação, drenagem e medidas de reparo ou ressecção paliativa conforme viabilidade. Mesmo quando o tumor não é resecável curativamente, a cirurgia visa salvar vida no curto prazo.

Alternativa E: INCORRETA. Ruptura por distensão — entendida como rotura aguda do estômago/lesão tumoral secundária a distensão ou isquemia com risco de hemoperitônio ou peritonite — configura quadro agudo que geralmente necessita intervenção imediata (cirúrgica ou radiológica) para controlar sangramento e contaminação. Assim, é considerada indicação de urgência.

Resposta: Alternativa C