Dica do autor: O ponto-chave é distinguir perfuração de penetração. Perfuração significa ruptura da parede do órgão para a cavidade peritoneal, com peritonite iminente e, geralmente, pneumoperitônio — aí o tratamento cirúrgico é emergencial. Penetração é quando a úlcera se estende para um órgão adjacente (pâncreas, fígado), criando um quadro mais localizado e sem comunicação livre com a cavidade peritoneal; por isso muitas vezes responde ao manejo clínico (inibidores de bomba de prótons, antiácidos, analgesia e monitorização), salvo se houver complicações associadas. As indicações clássicas de cirurgia na úlcera péptica hoje giram em torno de três situações: perfuração com peritonite/ pneumoperitônio, hemorragia aguda refratária a terapêutica endoscópica/ radiológica e obstrução gástrica por estenose cicatricial que impeça alimentação ou não responda a medidas endoscópicas. Fique ligado: o tratamento cirúrgico mudou—técnicas menos extensas são preferidas (sutura e tampão de epiplon para perfuração, procedimentos hemostáticos ou ressecção limitada conforme o caso), e decisões são individualizadas segundo estabilidade hemodinâmica, localização da lesão e suspeita de malignidade.

Alternativa A: CORRETA. Úlcera penetrada para pâncreas é tipicamente uma penetração e não uma perfuração livre: a úlcera invade um órgão adjacente sem abrir a cavidade peritoneal. Clinicamente tende a apresentar dor contínua e irradiada para as costas, podendo simular pancreatite, mas frequentemente aceita manejo clínico com PPI, jejum/TPN se necessário e observação. Cirurgia só é necessária se houver complicação associada (sangramento, penetração com necrose extensa ou falha do tratamento conservador). Portanto, como a pergunta pede a exceção às indicações clássicas de cirurgia, essa é a alternativa correta.

Alternativa B: INCORRETA. Perfuração é indicação clássica de cirurgia emergencial: há comunicação com a cavidade peritoneal, risco de peritonite e sepse. O pulo do gato é reconhecer que o pneumoperitônio, o quadro de abdome agudo e instabilidade exigem intervenção rápida (geralmente sutura da úlcera com tampão de omento ou abordagem laparoscópica) além de antibioticoterapia e correção de fatores fisiológicos.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução pilórica por úlcera cicatricial é indicação cirúrgica quando há falha do tratamento clínico/endoscópico ou nas formas crônicas com incapacidade de reintroduzir dieta e perda ponderal. Embora hoje se tentem dilatações endoscópicas e tratamento clínico, a obstrução refratária ou recorrente leva à vagotomia + piloroplastia ou ressecção gástrica, conforme o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorragia aguda é inicialmente manejada por endoscopia terapêutica e, se necessário, radiologia intervencionista (embolização). Quando essas medidas falham ou o sangramento é maciço/recorrente com instabilidade, a cirurgia é indicada para controle definitivo (ressecção ou sutura/ligadura conforme localização e estádio da doença).

Alternativa E: INCORRETA. Presença de pneumoperitônio é sinal de perfuração livre e, salvo raras exceções (pacientes selecionados e muito hemodinamicamente frágeis), configura indicação cirúrgica urgente. Então pneumoperitônio não é exceção, mas justamente uma das indicações clássicas.

Resposta: Alternativa A