Dica do autor: Tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma emergência que exige avaliação rápida do risco. O ponto principal: estratificar em alto risco (instabilidade hemodinâmica: hipotensão ou choque), risco intermediário (hemodinamicamente estável, mas com sinais de sobrecarga do ventrículo direito ou biomarcadores alterados) e baixo risco. No alto risco, o objetivo é reperfusão imediata porque a sobrecarga direita pode levar a colapso circulatório — aí o pulo do gato é o trombolítico sistêmico, que reduz rapidamente a carga trombótica e melhora débito cardíaco. Em pacientes com neoplasia e imobilização, a probabilidade pré-teste de TEP é alta; imagem (angioTC) confirma diagnóstico quando está disponível. Quanto à anticoagulação, dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular (p. ex. enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg uma vez/dia) é o padrão clássico para tratamento inicial, sobretudo em câncer; a heparina não fracionada é preferida quando se pensa em necessidade de trombólise rápida ou intervenção e quando há risco de sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos, pois é reversível com protamina. Protamina neutraliza heparina (UFH) e, em parte, frações de HBPM, mas não resolve a síndrome de trombocitopenia induzida por heparina (HIT), que é mediated immune e requer suspensão da heparina e anticoagulantes alternativos. Filtros de veia cava são indicados de forma restrita: quando há contraindicação à anticoagulação ou embolia recorrente apesar de anticoagulação adequada; não são indicação rotineira e têm complicações a longo prazo.

Alternativa A: INCORRETA. A dose informada (enoxaparina 0,5 mg/kg/dia) corresponde a uma dose muito abaixo do terapêutico — é semelhante a uma dose profilática reduzida e, portanto, insuficiente para tratar TEP. No tratamento terapêutico a enoxaparina é usada em 1 mg/kg a cada 12 h (ou 1,5 mg/kg/dia em dose única), ajustando-se em insuficiência renal. Em pacientes com câncer, a anticoagulação em dose plena é necessária por pelo menos 3 meses e, salvo contraindicação, enquanto o câncer estiver ativo.

Alternativa B: INCORRETA. A protamina neutraliza heparina não fracionada e, parcialmente, heparinas de baixo peso molecular, e é usada para reverter o efeito anticoagulante em sangramentos relacionados à heparina. Porém a frase mistura com HIT (trombocitopenia induzida por heparina): protamina não trata a síndrome imunológica de HIT — o manejo da HIT é suspender toda heparina e iniciar um anticoagulante não-heparínico (ex.: argatroban, bivalirudina, ou antifator Xa alternativos), não simplesmente dar protamina.

Alternativa C: CORRETA. Em pacientes com TEP confirmado que apresentem instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque, necessidade de suporte vasopressor), a reperfusão com trombólise sistêmica é indicada pela relação risco/benefício favorável, porque reduz mortalidade por falência do ventrículo direito. Mesmo em pacientes com câncer, se houver risco imediato de morte por TEP, a trombólise é tratamento indicado, considerando-se riscos hemorrágicos e contraindicações absolutas ou relativas.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que não é necessário manter anticoagulação com warfarin (ou outro anticoagulante) é incorreto. Após TEP confirmado, mantém-se anticoagulação pelo menos por 3 meses; em pacientes com câncer ativo, a anticoagulação estendida enquanto o câncer estiver ativo é geralmente indicada. Warfarin é uma opção, mas em câncer muitas vezes se prefere HBPM ou anticoagulantes orais diretos dependendo do caso; a decisão não depende apenas da presença/ausência de fatores “clássicos” de risco, e sim da situação clínica global e da presença de câncer ativo.

Alternativa E: INCORRETA. O implante de filtro de veia cava não é indicação absoluta para TEP. É reservado para situações específicas: contraindicação à anticoagulação ou tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação adequada. Além disso, filtros têm riscos (trombose de veia cava, migração, complicações de longo prazo) e a maioria dos pacientes com TEP se beneficia mais de anticoagulação plena do que de filtro colocado rotineiramente.

Resposta: Alternativa C