Dica do autor: Para avaliar suspeita de embolia pulmonar (EP) a escolha do exame depende da probabilidade clínica pré-teste, características radiológicas e condições que contraindiquem contraste iodado. O pulo do gato é: quando o Rx de tórax está essencialmente normal e a paciente é jovem ou tem contraindicação ao contraste (insuficiência renal, alergia grave ou distúrbio da tireoide), a cintigrafia de ventilação/perfusão (V/Q) é o exame não invasivo preferível, porque tem boa sensibilidade quando o padrão é normal ou tem defeitos de perfusão segmentares com ventilação preservada. A angio-TC de tórax tornou-se o método mais usado na prática para confirmação, por oferecer imagem direta do trombo nas artérias pulmonares e informações adicionais (outras causas torácicas), mas a TC exige contraste iodado, que pode precipitar ou agravar disfunção tireoidiana (fenômeno Jod-Basedow) em pacientes com tireotoxicose ou nódulos tiroideanos funcionantes. A arteriografia pulmonar é o padrão-ouro diagnóstico, porém é invasiva e hoje é reservada para casos em que os exames não invasivos são inconclusivos ou quando se planeja intervenção (trombólise ou embolectomia). O ecocardiograma transtorácico não confirma EP; serve para avaliar repercussão hemodinâmica (sinais de sobrecarga do VD) e orientar manejo em pacientes instáveis. Então, no fim das contas, escolha exame pensando no risco/benefício: na paciente descrita — jovem, com tireoide hipertrofiada sugerindo doença tireoidiana ativa — a V/Q ganha pontos como exame inicial mais apropriado.

Alternativa A: INCORRETA. A angio-TC de tórax (angio-TC pulmonar) é hoje um dos exames de primeira linha para diagnóstico de EP por demonstrar trombo em artérias pulmonares e por ter alta acurácia em muitos centros. No entanto, exige contraste iodado. Em paciente com provável doença tireoidiana ativa, a administração de contraste iodado pode precipitar ou agravar uma crise tireotóxica (efeito Jod-Basedow) ou dificultar o manejo. Além disso, em pacientes jovens do sexo feminino, a angio-TC implica maior exposição de radiação direta às mamas. Por esses motivos, nesta situação clínica específica a angio-TC não é a opção mais apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia pulmonar é o padrão-ouro anatomopatológico para diagnóstico de EP, com visualização direta do defeito de enchimento arterial, mas é um procedimento invasivo, com riscos (complicações vasculares, reações contrastivas, radiação) e requer disponibilidade e indicação mais restrita. Hoje é usada quando exames não invasivos (angio-TC ou V/Q) são inconclusivos ou quando se pretende fazer intervenção terapêutica endovascular. Não é o exame inicial mais apropriado para triagem diagnóstica nesta paciente.

Alternativa C: CORRETA. A cintigrafia de ventilação e perfusão pulmonar é o exame não invasivo indicado quando se quer evitar contraste iodado ou quando o Rx de tórax está com poucas alterações — situação em que a interpretação do V/Q é mais fidedigna. O exame avalia perfusão relativa (macroembolias geram defeitos segmentares/aciulares) e ventilação; o padrão clássico de defeitos de perfusão com ventilação preservada sugere EP. Em paciente jovem com provável doença tireoidiana, a V/Q é preferível por evitar contraste iodado e por menor radiação direcionada às mamas, sendo, portanto, o exame mais apropriado para perseguir o diagnóstico aqui.

Alternativa D: INCORRETA. O ecocardiograma transtorácico não diagnóstica EP diretamente; pode mostrar sinais indiretos (dilatação do ventrículo direito, disfunção sistólica do VD, elevação da pressão sistólica da artéria pulmonar), úteis especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis para justificar trombólise ou outras condutas emergenciais. Em paciente estável com suspeita diagnóstica, o ecocardiograma não substitui exames de imagem específicos (V/Q ou angio-TC) para confirmar EP.

Resposta: Alternativa C