Dica do autor: Quando a mãe traz uma criança pequena com reflexo pupilar embranquecido (leucocoria) e desvio ocular recente, o pulo do gato é pensar em retinoblastoma até prova em contrário. A leucocoria é o sinal mais clássico: é o reflexo branco no olho causado por massa intraocular que reflete a luz. Estrabismo pode ser a forma como a família percebe o problema, pois a perda de visão ou a massa intraocular leva à desorientação da fixação. Retinoblastoma é o tumor intraocular maligno mais comum na infância, geralmente antes dos 5 anos, frequentemente unilateral e com apresentação insidiosa. O diagnóstico exige exame oftalmológico com fundo de olho (às vezes sob anestesia), ultrassonografia ocular e imagem por ressonância magnética para estadiamento e avaliação de extensão extraocular. O manejo varia da preservação do globo com quimio/fotocoagulação/terapia focal até enucleação em casos avançados; quanto antes encaminhar para oncologia ocular, melhor o prognóstico e menor o risco de morte e de metástase.

Alternativa A: INCORRETA. Retinopatia da prematuridade (ROP) ocorre em prematuros de muito baixo peso e idade gestacional bastante reduzida, associada tipicamente a terapia com oxigênio prolongada e sinais de neovascularização retiniana e descolamento em fases avançadas. Aqui a criança nasceu com 35 semanas e teve suporte ventilatório muito curto; além disso, a apresentação típica de ROP ocorre precocemente no primeiro ano e não costuma se apresentar como leucocoria isolada aos 3 anos e 4 meses. Portanto, a história e o quadro clínico não batem com ROP como hipótese principal.

Alternativa B: INCORRETA. Craniofaringioma é neoplasia suprasselar que costuma manifestar sintomas compressivos do quiasma óptico (déficits campimétricos bilaterais, queda de acuidade visual de forma periférica) e distúrbios endócrinos; não provoca reflexo pupilar embranquecido (leucocoria) nem é responsável por um achado unilateral típico em lactente/toddler como descrito. Ou seja, o padrão clínico não é compatível.

Alternativa C: CORRETA. Retinoblastoma é a principal hipótese diante de leucocoria associada a estrabismo em criança menor de 5 anos. A maioria dos casos apresenta-se com reflexo pupilar branco, às vezes percebido apenas em fotografias, e estrabismo quando a fixação está comprometida. A idade, unilateralidade frequente e ausência de sinais sistêmicos tornam essa a hipótese mais provável. O passo seguinte é encaminhar com urgência para avaliação oftalmológica especializada, com exame de fundo de olho sob anestesia, ultrassom ocular e ressonância magnética para planejar tratamento (que pode incluir enucleação, tratamento focal e quimioterapia conforme estadiamento).

Alternativa D: INCORRETA. Rabdomiossarcoma orbitário costuma apresentar proptose rápida, edema palpebral, dor ou limitação de motilidade ocular, e não leucocoria isolada. É uma massa orbitária extraconal que compromete a posição do globo, diferente de um tumor intraocular como o retinoblastoma. Logo, o quadro descrito não é típico de rabdomiossarcoma.

Alternativa E: INCORRETA. Glaucoma congênito geralmente dá quadro de lacrimejamento, fotofobia, blefaroespasmo e córnea aumentada ou turva (buphthalmos), com início nos primeiros meses de vida; não é a causa clássica de leucocoria em uma criança de 3 anos com estrabismo recente. Assim, glaucoma não explica bem os achados deste caso.

Resposta: Alternativa C