Dica do autor: Quando o recém-nascido/ lactente apresenta história de eliminação tardia de mecônio, constipação desde os primeiros dias de vida e abdome volumoso com massa palpável, o raciocínio clínico deve mirar doença obstrutiva congênita do cólon, sendo a doença de Hirschsprung a hipótese que salta aos olhos. O pulo do gato é lembrar que, em Hirschsprung, há segmento distal agângliono com relaxamento prejudicado, gerando um segmento proximal dilatado repleto de fezes e uma porção distal estreita — o chamado “transition zone”. Para investigar isso de forma prática e rápida, o enema baritado (enema contrastado) é o exame inicial mais útil: ele demonstra a discrepância entre o segmento estreito distal e o dilatado proximal, localizando a zona de transição. Importante: o gold‑standard diagnóstico é a biópsia por sucção retal com demonstração de ausência de células ganglionares; a manometria anorectal também ajuda (ausência do reflexo inibitório retal), mas em lactentes pequenos pode ser tecnicamente mais difícil. Outros diagnósticos diferenciais a ter em mente incluem íleo meconial por fibrose cística (que costuma se apresentar como obstrução neonatal franca), hipotireoidismo congênito (constipação, porém com outros sinais sistêmicos) e neoplasias abdominais (massa palpável, mas quadro e evolução diferentes).

Alternativa A: CORRETA. O enema baritado (ou enema opaco) é o exame de imagem de escolha inicial quando se suspeita de doença de Hirschsprung: ele evidencia o segmento agângliono distal estreito e o cólon proximal dilatado, configurando a transição. É rápido, orienta o sítio provável da lesão e auxilia no planejamento da confirmação diagnóstica (biópsia) e do tratamento. Em suma: bate o olho e já dá boa pista do diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Dosagem de T4 e TSH avalia hipotireoidismo congênito, que pode causar constipação. Porém, no quadro descrito a constipação é desde o nascimento com massa abdominal e história de eliminação tardia de mecônio — padrão mais sugestivo de obstrução colônica congênita (Hirschsprung). Além disso, hipotireoidismo costuma acompanhar outros sinais (hipotonia, icterícia prolongada, atraso no crescimento) que aqui não foram descritos. Logo, a bioquímica tireoidiana não é o exame que melhor elucida a hipótese principal.

Alternativa C: INCORRETA. Avaliação de sódio e cloro no suor investiga fibrose cística, que pode causar íleo meconial ao nascimento e obstrução intestinal precoce. Contudo, o quadro descrito — constipação crônica desde o nascimento com massa em quadrante inferior esquerdo e bom estado nutricional — casa melhor com Hirschsprung. No íleo meconial costuma haver obstrução neonatal mais franca, acúmulo de gases e risco de sepse/complicações; o enema contrastado também ajuda a diferenciar (no íleo meconial vê‑se microcólon e preenchimento irregular). Portanto, embora o teste do suor seja importante quando houver suspeita de fibrose cística, não é o exame mais apropriado para elucidar a hipótese principal aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A medida de ácido vanililmandélico (VMA) na urina é usada na investigação de tumores catecolaminérgicos, como neuroblastoma, que pode cursar com massa abdominal. Entretanto, o padrão clínico desta questão — eliminação tardia do mecônio, constipação desde o nascimento e massa de consistência firme em quadrante inferior esquerdo — é muito mais compatível com um distúrbio congênito do cólon do que com neoplasia pediátrica. Neuroblastoma costuma ter apresentação e sinais sistêmicos diferentes (massa que pode cruzar a linha média, sinais sistêmicos, alterações catecolaminas elevadas).

Resposta: Alternativa A