Dica do autor: No choque séptico pediátrico o pulo do gato é saber diferenciar quando o problema primário é a hipovolemia versus a disfunção cardiovascular/vasodilatação e quando parar de encher o paciente. Reposição volêmica em bolus (20 mL/kg) é padrão inicial, mas deve ser interrompida ao sinal de sobrecarga hídrica (edema, hepatomegalia, estertores) ou ausência de melhora hemodinâmica. Crianças frequentemente apresentam o chamado "cold shock" (má perfusão periférica, extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado) em que o débito cardíaco está baixo; aí a prioridade é restaurar perfusão com agentes vasoativos/inotrópicos. Adrenalina (epinefrina) e noradrenalina são opções para choque refratário a fluidos: escolha depende do fenótipo hemodinâmico — adrenalina é preferida quando há baixo débito/componente cardiogênico, noradrenalina quando predomina vasodilatação. Se a pressão arterial não responde às catecolaminas otimizadas, vasopressina pode ser usada como adjuncto, e corticosteroides são considerados em choque refratário à vasopressão ou quando há suspeita de insuficiência adrenal relativa. Dopamina perdeu espaço por perfis instáveis e por ausência de benefício renal claro; dobutamina é o inotrópico de escolha quando há disfunção miocárdica com baixa saturação venosa central e baixo débito. No fim das contas, se o paciente já está com sinais de sobrecarga hídrica e recebeu volumes significativos sem resposta, mais fluidos podem ser deletérios — a solução é vasoativos e suporte hemodinâmico apropriado.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que apenas I e II estão corretas é erro porque a II recomenda continuar bolus de 20 mL/kg até 60 mL/kg; isso seria inadequado no paciente já com sinais claros de sobrecarga (edema, hepatomegalia, estertores) e anúria. Continuar dando bolus nessa situação aumenta risco de insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Portanto II está incorreta mesmo que I seja razoável.

Alternativa B: CORRETA. Afirmativa I está adequada: em choque fluido‑refratário iniciam‑se catecolaminas (noradrenalina ou adrenalina) conforme o quadro hemodinâmico, e inotrópicos (como dobutamina) são considerados se houver baixo débito documentado/baixa saturação venosa central. Afirmativa IV também está correta: vasopressina é uma opção de droga adjuvante em choque catecolamina‑resistente, e corticosteroide sistêmico pode ser considerado em choque refratário ou quando há suspeita de insuficiência adrenal relativa. No contexto do paciente descrito (volume já administrado e sinais de sobrecarga), a escolha por vasoativos em vez de novos bolus é a conduta adequada.

Alternativa C: INCORRETA. III e IV juntas não são corretas porque a III recomenda dobutamina associada à dopamina em doses baixas visando perfusão renal — o uso de dopamina para proteção renal é desencorajado e não é padrão. Dobutamina isolada pode ser usada quando há baixa função sistólica, mas combinar com dopamina não é uma recomendação atual. Já IV é aceitável, mas III torna a combinação falsa.

Alternativa D: INCORRETA. Incluir I, II e III juntas é inconsistente: embora I seja correta, II e III são problemáticas. II prescreve nova rodada de bolus até 60 mL/kg sem avaliar sinais de sobrecarga — atitude errada no paciente que já recebeu volumes e apresenta crepitações e hepatomegalia. III indica dopamina para perfusão renal, o que não é recomendado. Portanto D está errada.

Alternativa E: INCORRETA. II e III são incorretas por motivos já expostos: não se deve continuar fazendo bolus quando há sinais de sobrecarga hídrica; e dopamina não é indicada como medida rotineira para “melhora da perfusão renal”. IV é correta, mas a inclusão de II e III invalida a alternativa.

Resposta: Alternativa B