Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a fisiologia do depósito e da necessidade de ferro no lactente. Termo, bem nutrido ao nascer, tem estoques de ferro que sustentam o crescimento nos primeiros meses de vida; porém, por volta dos 4–6 meses esses estoques começam a se esgotar. O leite materno tem ferro com alta biodisponibilidade, mas em quantidade insuficiente para suprir o aumento das necessidades do bebê após os seis meses — daí a necessidade de alimentos complementares ricos em ferro e, em muitos casos, de suplementação profilática. Clinicamente, a anemia por deficiência de ferro é microcítica e hipocrômica, com Hb e Ht baixos, pochetes de microcílios (micrócitos) e hipocromia ao esfregaço; leucograma costuma ser normal. Verminoses com perda sanguínea e o consumo precoce de leite de vaca podem agravar o quadro, mas o fator determinante neste contexto é a ausência de reposição/suplementação de ferro na janela em que os estoques se tornam insuficientes.

Alternativa A: INCORRETA. A falta de vermifugação pode causar anemia por perda sanguínea (especialmente por ancilostomídeos) em crianças maiores, e geralmente vem acompanhada de eosinofilia. No lactente de 19 meses, embora a parasitose seja possível, o quadro laboratorial descrito (microcitose, hipocromia, hemoglobina moderadamente baixa e leucograma normal sem eosinofilia) e o histórico de alimentação indicam mais fortemente deficiência de ferro por insuficiência de oferta após os 6 meses do que anemia por parasitismo como causa principal.

Alternativa B: INCORRETA. Introdução tardia da alimentação complementar pode levar a déficits nutricionais se a amamentação exclusiva se prolongar além do recomendável, mas no caso o bebê recebeu alimentação complementar aos seis meses, que é o momento correto. Portanto, a introdução tardia não explica o quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Deficiência de folato e de vitamina B12 causa tipicamente anemia macrocítica (aumento do VCM), com células grandes e, muitas vezes, alterações como hipersegmentação de neutrófilos. O hemograma mostrado é de padrão microcítico-hipocrômico, incompatível com deficiência de folato/B12 como causa primária.

Alternativa D: INCORRETA. O uso precoce de leite de vaca é um fator de risco reconhecido para anemia ferropriva — o leite de vaca tem baixo teor de ferro e pode causar sangramento intestinal microscópico —, portanto contribui para o problema. Entretanto, na questão o elemento-chave é que não houve suplementação de ferro a partir dos seis meses, momento em que os estoques do lactente já são insuficientes. Ou seja: o leite de vaca pode agravar, mas a causa principal apontada é a falta de reposição de ferro.

Alternativa E: CORRETA. Ausência de suplementação de ferro após os seis meses é a explicação que casa com a história e com o hemograma microcítico-hipocrômico. Termos amamentados até 6 meses precisam, a partir daí, receber alimentos ricos em ferro e/ou suplementação, especialmente se houver uso de leite de vaca ou alimentação complementar pobre em ferro. A falta dessa conduta profilática é o fator determinante para anemia ferropriva no lactente descrito.

Resposta: Alternativa E