Dica do autor: O diagnóstico diferencial entre angina estável e instável passa pelo padrão temporal e pela presença de sinais de instabilidade. Angina estável costuma ter padrão reprodutível com esforço, evolução crônica e sem piora recente marcante; angina instável envolve dor nova, crescente em frequência/gravidade ou em repouso — aí sim é emergência. No manejo inicial da suspeita de doença arterial coronariana estável, o pulo do gato é priorizar a estratificação de risco e otimizar a terapêutica clínica que modifica prognóstico: controle rigoroso da pressão arterial, antiplaquetário, estatina e medidas de redução de risco (cessar tabagismo, controle glicêmico, atividade). Exames funcionais (teste ergométrico ou testes com imagem) são ferramentas importantes para confirmar isquemia e estratificar risco quando o resultado mudará a conduta, mas não substituem a necessidade de tratar fatores de risco mal controlados antes de decidir por intervenções invasivas. Já na suspeita de síndrome coronariana aguda/angina instável com dor em repouso ou sinais de alta risco, a condução é urgente (monitoração, anti-isquêmicos, antitrombóticos e consideração de cateterismo). Por fim, teste ergométrico só é contraindicado em situações agudas/instáveis (ex.: angina em repouso recente, IAM recente, arritmias instáveis, ICC descompensada, hipertensão grave não controlada) — a dor que ocorre apenas ao esforço, por si só, não proíbe o teste se o paciente conseguir realizar e o ECG basal for adequado.

Alternativa A: INCORRETA. Não há elementos de instabilidade aguda no enunciado: dor precordial ao caminhar há mais de seis meses, padrão reprodutível e sem piora recente descrita sugerem angina estável, não angina instável. Angina instável exige quadro novo ou agravamento com dor em repouso e sinais de iminente enfarte, quando sim o estudo hemodinâmico (cateterismo) pode ser urgente. Aqui isso não se aplica.

Alternativa B: INCORRETA. Em princípio, para angina estável um exame funcional é uma opção válida quando o resultado influenciar a conduta — especialmente se houver dúvida diagnóstica ou para estratificar risco. Contudo, no contexto descrito o fator crítico é a má adesão ao tratamento da hipertensão e a necessidade de otimizar terapia clínica e prevenção secundária. Fazer teste ergométrico sem antes corrigir tratamentos essenciais e iniciar antiplaquetário/estatinas pode atrasar intervenções que já são obrigatórias do ponto de vista de prevenção. Portanto, apesar do teste ser geralmente indicado, ele não é a prioridade imediata no caso apresentado.

Alternativa C: CORRETA. A alternativa acerta ao priorizar a otimização do tratamento medicamentoso (corrigir adesão anti-hipertensiva) e iniciar medidas de prevenção secundária como aspirina, além de monitorizar a evolução. Em paciente com angina estável crônica e sem sinais de instabilidade, a estratégia inicial é controlar fatores que modificam prognóstico (PA, tabagismo, estatina, antiplaquetário quando indicado) e ajustar antianginosos conforme sintomas. Só se persistirem sintomas limitantes ou houver alta probabilidade/risco isquêmico desproporcional é que avançamos para testes não invasivos ou coronariografia. O nervo do exame é: primeiro estabilizar o paciente clinicamente e reduzir risco, depois investigar se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. A dor precordial que aparece apenas aos esforços não é, por si só, contraindicação ao teste ergométrico. Contraindicações absolutas incluem quadro agudo de isquemia, infarto recente, arritmias graves não controladas, insuficiência cardíaca descompensada ou hipertensão severa não tratada. Se o paciente conseguir exercer-se e o ECG basal for interpretável, o teste ergométrico pode ser realizado para estratificação. Logo, a afirmação é falsa.

Alternativa E: INCORRETA. Nem todas as alternativas estão incorretas: a alternativa C é adequada para o caso clínico proposto, como explicado acima. Portanto a opção que afirma que todas as alternativas estão incorretas é, neste contexto, equivocada.

Resposta: Alternativa C