Dica do autor: Na prova o que está sendo cobrado é a distinção entre cardiopatias cianóticas com hipofluxo pulmonar (obstrução ao fluxo pulmonar do ventrículo direito para as artérias pulmonares) e aquelas em que a circulação pulmonar é preservada ou até aumentada. O pulo do gato é lembrar que “hipoxemia por pouco sangue chegando ao pulmão” é diferente de “hipoxemia por mistura inadequada entre as circulações”. Nas lesões com hipofluxo há obstrução anatômica ou funcional ao escoamento do ventrículo direito (ex.: estenose/atresia pulmonar, obstrução do trato de saída do VD na Tetralogia de Fallot, ou hipodesenvolvimento do VD na atresia tricúspide), o que gera shunt direita→esquerda por VSD ou interatrial e cianose. Já na transposição das grandes artérias com CIV (TGA + CIV) a questão principal é a discordância ventriculoarterial que cria duas circulações em paralelo; a presença de CIV promove mistura e frequentemente determina hiperfluxo pulmonar e insuficiência cardíaca congênita, não o clássico hipofluxo pulmonar. Portanto, para responder à questão é só identificar qual alternativa não cursa com obstrução ao fluxo pulmonar.

Alternativa A: CORRETA. TGA (transposição das grandes artérias) com CIV (comunicação interventricular) é a exceção. Em D-TGA as grandes artérias estão trocadas (aorta nasce do VD e artéria pulmonar do VE), criando duas circulações em paralelo. A presença de CIV permite mistura entre os ventrículos, o que alivia a cianose, mas geralmente provoca aumento do fluxo pulmonar (hiperfluxo) porque o ventrículo esquerdo continúa ejetando para o circuito pulmonar; o resultado frequentemente é congestão pulmonar e insuficiência cardíaca, não hipofluxo pulmonar. Em resumo: TGA + CIV é cianótica, mas não é típica de hipofluxo pulmonar — por isso é a alternativa correta ao enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. Tetralogia de Fallot é o protótipo de cardiopatia cianótica com hipofluxo pulmonar. A tríade que interessa aqui é: comunicação interventricular subaórtica ampla + obstrução do trato de saída do ventrículo direito (RVOT) + aorta cavalgante + hipertrofia do VD. A obstrução ao RVOT causa shunt direita→esquerda através do VSD e reduz o volume que chega aos pulmões, promovendo cianose que pode variar com o grau de obstrução. Portanto, ToF é cianótica com hipofluxo — não pode ser a exceção.

Alternativa C: INCORRETA. Atresia tricúspide caracteriza‑se pela ausência do orifício tricúspide com ventrículo direito hipoplásico. A saída para os pulmões depende de shunts (geralmente um grande forame oval e/ou CIV) e, na maioria dos casos, há redução do fluxo pulmonar porque o VD é pouco desenvolvido ou ausente. A cianose é típica e está relacionada ao hipofluxo pulmonar — logo essa alternativa não é a exceção.

Alternativa D: INCORRETA. Atresia pulmonar é a forma extrema de obstrução ao fluxo pulmonar: não existe comunicação eficaz entre o ventrículo direito e as artérias pulmonares. O fluxo pulmonar costuma depender do ducto arterial ou de colaterais, e a paciente apresenta cianose marcada por hipofluxo pulmonar. Claramente é uma lesão com hipofluxo, portanto não é a alternativa buscada.

Alternativa E: INCORRETA. A sigla trazida associa uma lesão com obstrução ao fluxo pulmonar (EP = estenose/obstrução pulmonar). Qualquer quadro em que exista estenose pulmonar significativa (congenita ou associada a outras malformações) determinará redução do fluxo pulmonar e shunt direita→esquerda, resultando em cianose por hipofluxo. Assim, essa combinação também representa uma cardiopatia cianótica com hipofluxo pulmonar e não é a exceção.

Resposta: Alternativa A