Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar o que se perde no vômito e na sondagem gástrica de alto débito: suco gástrico rico em ácido clorídrico (H+ e Cl–) e com volume significativo. A perda preferencial de H+ gera uma alcalose metabólica. Simultaneamente há perda de Cl–, que é crucial para a excreção renal de bicarbonato; quando falta Cl–, o rim retém HCO3–. A perda volumétrica ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona: aumenta reabsorção de sódio e água, mas também promove secreção renal de K+ e H+, o que agrava hipocalemia e mantém a alcalose. O que deixa muita gente encucada é a tal da acidúria paradoxal: apesar da alcalose metabólica sistêmica, a urina pode ficar ácida quando há depleção volêmica e cloretêmica severa. Isso acontece porque a ganância do rim por reter Na+ e água (sob ação de aldosterona) leva à troca distal Na+/H+ e Na+/K+, promovendo secreção de H+ e NH4+ na urina — e a hipocalemia também estimula secreção renal de H+. Em termos práticos: vômitos crônicos ou sucção gástrica de alto débito => alcalose metabólica + hipocloremia + hipocalemia, com possibilidade de acidúria paradoxal em fases de depleção severa.

Alternativa A: INCORRETA. "Alcalose metabólica hipernatrêmica com ou sem acidúria paradoxal." A perda gástrica típica não causa retenção primária de sódio que leve à hipernatremia; o que predomina é perda de ácido e cloreto, não um desbalanço de sódio que cursaria com hipernatremia. Além disso, a fisiopatologia explicada acima aponta para hipocloremia e hipocalemia como achados centrais, não hipernatremia.

Alternativa B: INCORRETA. "Alcalose metabólica hipercalêmica com ou sem acidúria paradoxal." Errado porque a perda por vômito/sucção leva a perda de K+ intracelularmente (pela alcalose) e a perda renal de K+ (pela aldosterona), ou seja, hipocalemia, não hipercalemia. Hipercalemia seria esperada em situações de insuficiência renal ou aporte excessivo de K+, não aqui.

Alternativa C: INCORRETA. "Alcalose metabólica hiponatrêmica com ou sem acidúria paradoxal." Embora em alguns casos volumétricos possa haver hiponatremia por retenção relativa de água ou reposição com soluções hipotônicas, o quadro clássico e mais específico da perda gástrica é a hipocloremia e hipocalemia; a alteração do sódio não é o marcador principal nem o que resume a fisiopatologia típica do problema.

Alternativa D: CORRETA. "Alcalose metabólica hipocalêmica e hipoclorêmica com ou sem acidúria paradoxal." Bingo. Esta alternativa descreve exatamente o que acontece: perda de H+ e Cl– leva à alcalose metabólica e hipocloremia; a depleção volêmica ativa aldosterona, promovendo excreção de K+ e ocasionando hipocalemia. A acidúria paradoxal pode ocorrer em fases de depleção volêmica/cloretêmica quando o rim continua a excretar H+ apesar da alcalose sistêmica.

Alternativa E: INCORRETA. "Alcalose metabólica hipercalêmica e hipoclorêmica com ou sem acidúria paradoxal." Mistura correta (hipocloremia) com incorreto (hipercalemia). Como já dito, o quadro provoca perda de K+ e aumento da secreção renal de K+ via aldosterona — ou seja, hipocalemia, não hipercalemia.

Resposta: Alternativa D