Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de obstrução intestinal por cálculo biliar — o chamado íleo biliar. Em pacientes idosos com história prévia de cólica biliar e cálculo grande, pode haver formação de fístula colecistoenteral (mais frequentemente colecisto-duodenal) que permite a passagem do cálculo para o intestino. O cálculo impacta tipicamente no íleo terminal, provocando obstrução mecânica do intestino delgado. Clinicamente, é comum a história de dor em cólica à direita ou em episódios prévios de cólica biliar, seguida de episódios de dor abdominal em cólica que podem migrar, vômitos (nem sempre fecaloides nas fases iniciais), distensão e sinais radiológicos de obstrução de delgado. Um detalhe importante: o quadro pode apresentar caráter intermitente (“tumbling obstruction”), com remissão parcial quando o cálculo se desloca, e piora quando ele topa com um ponto estreito. Na radiografia simples pode não aparecer o cálculo, mas você pode ver alças de delgado distendidas; a tríade de Rigler (obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico) costuma ser evidência a favor quando presente — a tomografia é hoje o exame mais sensível para confirmar. O manejo imediato é suportivo (reposição volêmica, correção de eletrólitos, sonda nasogástrica) e cirúrgico, em geral com enterolitotomia para remover o cálculo; a correção da fístula e colecistectomia ficam para caso a caso, dependendo do risco cirúrgico do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Peritonite biliar (peritonite por bile livre) costuma cursar com dor abdominal difusa, defesa e rigidez peritoneal, febre alta e evolução mais aguda e tensa; é um quadro de abdome agudo com grande irritação peritoneal. A radiografia poderia mostrar ar livre subdiafragmático em caso de perfuração franca e o paciente estaria francamente séptico e com dor contínua generalizada — não compatível com o padrão evolutivo descrito nem com a imagem de alças de delgado distendidas isoladamente.

Alternativa B: INCORRETA. Empiema da vesícula é infecção supurada da colecística, com dor em hipocôndrio direito intensa, febre alta e sensibilidade localizada; o exame físico frequentemente mostra sinal de Murphy e o quadro evolui com piora sistêmica. Empiema não explica distensão difusa de alças de delgado nem quadro de obstrução intestinal descrito na radiografia.

Alternativa C: CORRETA. Íleo biliar é justamente a situação em que um cálculo grande migra pela fístula colecistoenteral e impacta no íleo, causando o quadro de obstrução de delgado. A história prévia de cólica biliar, o cálculo único grande à USG, a apresentação inicial com dor biliar seguida por dor abdominal de padrão obstrutivo, vômitos não fecaloides inicialmente e a radiografia com alças de delgado distendidas formam o conjunto clássico que permite bater o olho e saber: íleo biliar é o diagnóstico mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Perfuração da vesícula com peritonite difusa provocaria quadro de abdome agudo difuso, com sinais de peritonite franca, febre e provável piora rápida, possivelmente ar livre em imagem, além de clínica abdominal mais contínua e intensa. Não explica a radiografia com padrão típico de obstrução de delgado isolada nem o curso com episódios de alívio e retorno compatíveis com migração de cálculo.

Alternativa E: INCORRETA. Colangite aguda tóxica apresenta tríade de Charcot (icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito) e na forma grave pode cursar com hipotensão e confusão (pentade de Reynolds). O quadro clássico envolve obstrução do colédoco e infecção biliar, não obstrução mecânica do intestino delgado; a radiografia com alças de delgado distendidas e o padrão clínico descrito tornam a colangite menos provável como diagnóstico principal.

Resposta: Alternativa C