Dica do autor: Na hemorragia digestiva alta o que guia a decisão cirúrgica é, antes de tudo, a instabilidade hemodinâmica e a falha das medidas conservadoras (ressuscitação, endoscopia terapêutica e, quando disponível, angioembolização). O pulo do gato é identificar sinais de sangramento maciço ou ressangramento contínuo que não respondem a suporte volumétrico e terapias endoscópicas: nesses casos a cirurgia visa controlar a fonte, evitar exsanguinação e reduzir mortalidade. Pacientes idosos têm menor reserva fisiológica, por isso às vezes a indicação cirúrgica é antecipada quando há instabilidade. Já manifestações de gastrite crônica habitualmente não exigem cirurgia: tratam-se clinicamente (inibição ácida, erradicação de fatores como H. pylori, suspensão de anti-inflamatórios) e, quando há sangramento ativo, busca-se o controle endoscópico. Em resumo: bate o olho e sabe-se que cirurgia é para quem sangra muito, ressangra ou não responde a intervenções menos invasivas.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia maciça que determine exsanguinação é indicação clássica de intervenção cirúrgica quando não há controle imediato pelas medidas menos invasivas. Exsanguinação implica risco iminente de morte e, apesar dos esforços de ressuscitação e tentativa endoscópica/angiográfica, a cirurgia de controle hemorrágico é necessária. Logo, essa afirmação corresponde a uma indicação cirúrgica, não ao “exceto”.

Alternativa B: INCORRETA. Necessidade persistente de transfusão para manter níveis pressóricos indica sangramento ativo e refratariedade ao tratamento conservador; historicamente, necessidade de múltiplas unidades (e estabilidade impossível sem transfusão contínua) é critério para considerar intervenção cirúrgica. Embora o número exato possa variar conforme serviço, a ideia é a mesma: transfusão recorrente sinaliza falha do controle e justifica cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. O ressangramento após tentativa terapêutica (endoscopia) é uma das principais indicações para cirurgia se a nova tentativa endoscópica ou a embolização falharem ou não forem factíveis. Ressangramento significa que a fonte não foi definitivamente controlada e o risco de descompensação é elevado.

Alternativa D: INCORRETA. Idade >60 anos por si só não é indicação absoluta, mas quando associada a sinais vitais instáveis ou sangramento maciço passa a ser um forte fator a favor da intervenção precoce. Pacientes idosos têm menor reserva e maior mortalidade com sangramentos graves, por isso o limiar para cirurgia costuma ser mais baixo. Portanto essa alternativa descreve uma situação que, na prática, justifica cirurgia.

Alternativa E: CORRETA. Gastrite crônica com episódio anterior de sangramento e novo sangramento sem que tenha sido realizado tratamento clínico prévio não é, por si só, indicação cirúrgica. A gastrite costuma responder a medidas clínicas (inibidores de bomba de prótons, correção de coagulopatia, erradicação de H. pylori, suspensão de AINEs/anticoagulantes quando possível) e ao controle endoscópico se houver lesão sangrante identificável. Cirurgia para gastrite crônica é rara; operar sem tentar o manejo clínico/endoscópico prévio seria desproporcional.

Resposta: Alternativa E