Dica do autor: Quando o paciente apresenta icterícia e a ultrassonografia mostra dilatação do ducto biliar comum, estamos diante de um quadro que sugere obstrução extra-hepática das vias biliares. O ponto central é diferenciar diagnóstico de imagem que confirma apenas dilatação daquele que permite identificar a causa da obstrução e, idealmente, tratá‑la de imediato. A ultrassom é ótimo como triagem: detecta dilatação e pneumobilia, peso na porta hepatopâncreas (pseudomassa) e litíase em parte dos casos, mas tem limitação para visualizar cálculos distais e lesões small. A escolha do próximo exame depende da probabilidade de necessidade terapêutica imediata: se há forte suspeita de coledocolitíase ou obstrução passível de intervenção endoscópica, faz sentido realizar exame que combine diagnóstico e terapia. Exames não invasivos (tomografia, ressonância magnética com colangiopancreatografia — quando disponível — ou EUS) são opções para mapeamento; já os exames invasivos (CPRE/ERCP e colangiografia trans-hepática) são para quando se quer confirmar e tratar. No fim das contas, o pulo do gato é optar por um exame que, além de identificar a causa da obstrução, permita intervenção na mesma sessão quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada do abdome tem papel importante na investigação das causas extrínsecas de obstrução (tumores pancreáticos, colangiocarcinoma, metástases) e complicaçõess, mas não é o melhor próximo passo quando já há dilatação do colédoco na US e há forte suspeita de litíase ou obstrução passível de tratamento imediato. A TC pode até falhar em detectar cálculos radiotransparentes no colédoco e não permite intervenção terapêutica. Em resumo: é útil, mas não é a escolha preferencial como próximo exame quando a intenção é diagnóstico+tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. A cintilografia biliar (HIDA) é um exame funcional voltado para avaliar fluxo biliar e é indicada principalmente no diagnóstico de colecistite aguda ou na avaliação da perfusão do fígado/vesícula em situações específicas. Não é sensível nem específica para identificar cálculos no colédoco nem para mapear local de estenose em obstrução distal; tampouco permite terapia. Portanto não é o exame indicado como próximo passo diante de dilatação do ducto biliar comum.

Alternativa C: CORRETA. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE ou ERCP) é o exame que combina diagnóstico e tratamento: permite visualizar o interior das vias biliares por contraste e, quando identificado cálculo ou estenose, possibilita extração de cálculos, colocação de stent ou esfinterotomia terapêutica na mesma sessão. Por isso, diante de dilatação do colédoco na ultrassonografia e suspeita clínica de obstrução tratável (por exemplo coledocolitíase), a ERCP é a próxima etapa lógica. Deve-se avaliar risco/benefício e contraindicações (anatomia alterada, risco de complicações como pancreatite pós‑ERCP), mas na prática é o procedimento escolhido quando há alta probabilidade de intervenção imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiografia percutânea trans-hepática (PTC) é um método invasivo que permite acesso às vias biliares por via percutânea, com possibilidade de drenagem e intervenção. É tipicamente reservada para casos em que a ERCP não é possível ou falhou (por exemplo, cirurgias bilioentéricas prévias com anatomia alterada, obstruções altas inacessíveis por via endoscópica) ou quando há indicação de drenagem percutânea. Não é a escolha de primeira linha imediatamente após uma ultrassonografia que sugere dilatação do colédoco quando a via endoscópica está disponível.

Resposta: Alternativa C