Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o que significa perder a macicez hepática à percussão. O fígado normalmente provoca som maciço no hipocôndrio direito. Quando há ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), o gás sobe e fica sob o diafragma, criando timpanismo sobre a área previamente maciça do fígado — ou seja, a macicez desaparece. Na prática clínica, esse achado é um sinal indireto de presença de ar livre por perfuração de víscera oca (por exemplo, úlcera péptica perfurada, perfuração intestinal por divertículo ou trauma penetrante/contundente com lesão de alça). Fique ligado: é um sinal importante no trauma abdominal agudo, mas não é infalível — imagens (radiografia de tórax em pé ou tomografia) e avaliação cirúrgica são necessárias. Lesões retroperitoneais ou hemorragias intraperitoneais não costumam explicar esse fenômeno de timpanismo no hipocôndrio direito.

Alternativa A: INCORRETA. Rotura do parênquima hepático causa sangramento intraperitoneal e, em geral, levaria a sinais de peritonite e macicez por líquido (hemoperitônio) na área hepática, não ao desaparecimento da macicez. Ou seja, em sangramentos a percussão tende a permanecer maciça ou apresentar matidez por fluido, e não timpanismo por ar livre.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite necro-hemorrágica pode causar abdome doloroso e até coleção líquida ou ar se houver infecção por germes gasogênicos, mas não é a causa típica de perda imediata da macicez hepática após trauma. Além disso, alterações da pancreatite ocorrem mais no retroperitônio; o achado clássico de timpanismo sobre o fígado aponta mais diretamente para ar livre intraperitoneal por víscera oca perfurada.

Alternativa C: INCORRETA. Rotura duodenal para parede posterior tende a evoluir com extravasamento para o retroperitônio — aí o ar pode ficar retroperitoneal e os sinais peritoneais podem ser menos evidentes. A perda de macicez hepática é típica de ar livre intraperitoneal, não do extravasamento retroperitoneal clássico de perfurações posteriores do duodeno.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia inguinoescrotal encarcerada é um quadro localizado na região inguinal/escrotal; não altera a macicez hepática à percussão. Pode causar dor e sinais de obstrução intestinal, mas não explica timpanismo subdiafragmático à direita.

Alternativa E: CORRETA. Perfuração de víscera oca libera ar livre na cavidade peritoneal que, quando o paciente está deitado, se acumula sob o diafragma direito e produz timpanismo na área hepática, fazendo desaparecer a macicez habitual. Esse é o mecanismo fisiopatológico que justifica o achado e por isso essa alternativa é a correta. Após reconhecer o sinal, o próximo passo é confirmar radiologicamente (RX de tórax em pé ou TC) e encaminhar para manejo cirúrgico e suporte hemodinâmico/antibioticoterapia conforme necessário.

Resposta: Alternativa E