Dica do autor: O manejo do trauma hepático tem evoluído bastante: hoje a regra é acreditar que o fígado, quando possível, deve ser tratado sem cirurgia. O tratamento não operatório (TNO) é indicado em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais claros de peritonite e com suporte hospitalar adequado (UTI, imagens seriadas, banco de sangue e equipe para intervenção endovascular). A tomografia com contraste é a espinha dorsal da avaliação inicial em estáveis, pois permite graduar a lesão e identificar extravasamento ativo (blush). Porém, o blush não significa necessariamente que o paciente precisa de cirurgia — muitas vezes a arteriografia com embolização controla o sangramento e preserva o TNO. Em situações de instabilidade ou durante laparotomia exploradora em paciente com hemorragia hepática, o foco deve ser o controle rápido da hemorragia (packaje, ligadura de vasos, maneuvers de controle temporário) e reavaliação posterior; tentar uma reparação complexa em paciente instável costuma aumentar morbidade e mortalidade. Por fim, a decisão pelo TNO leva em conta o paciente como um todo: lesões associadas que exijam cirurgia podem contraindicar TNO, mas fraturas de membros, por si só, não constituem contraindicação absoluta.

Alternativa A: INCORRETA. Não é correto que todo diagnóstico de lesão hepática implique iniciar TNO. A conduta depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, do exame físico (sinais de peritonite) e das lesões associadas. Pacientes instáveis ou com indicação cirúrgica por outras lesões devem ser levados para operação. O TNO é reservado àqueles estáveis, com estrutura para monitorização e acesso a intervenções endovasculares se necessário.

Alternativa B: INCORRETA. O blush na TC indica extravasamento ativo de contraste, sinal de sangramento arterial, mas não contraindica automaticamente o TNO. Hoje o blush é, na verdade, um indício para considerar arteriografia diagnóstica e possível embolização, que permite manter o paciente em TNO sem laparotomia. Só quando há instabilidade clínica persistente ou falha da embolização é que a cirurgia torna‑se necessária.

Alternativa C: INCORRETA. Durante laparotomia em paciente instável com hemorragia hepática, o objetivo imediato é o controle da sangria (packaje hepático, medidas de controle temporário) e estabilização; não é mandatório realizar o reparo definitivo naquele momento se as condições do doente e do ambiente não permitirem. Fazer uma cirurgia prolongada e complexa em paciente fisiologicamente comprometido aumenta risco de óbito. O princípio do damage control se aplica: controle rápido, saída, reanimação e retorno para cirurgia definitiva quando o paciente estiver melhor.

Alternativa D: CORRETA. Avaliar a possibilidade de TNO passa obrigatoriamente pela disponibilidade de arteriografia e embolização, entre outros recursos. Esses métodos endovasculares são ferramentas cruciais para controlar sangramentos arteriais identificados na TC (blush) e aumentaram muito a taxa de sucesso do TNO em lesões hepáticas, permitindo evitar laparotomias desnecessárias em pacientes estáveis.

Alternativa E: INCORRETA. Fraturas ortopédicas de membros inferiores que exijam cirurgia não são contraindicação absoluta ao TNO hepático. O que pesa são lesões abdominais que exigem exploração ou a instabilidade hemodinâmica global do paciente. Claro que múltiplas lesões concomitantes e necessidade de procedimento cirúrgico imediato podem tornar o TNO impraticável, mas a presença isolada de fratura não impede, por si só, a tentativa de manejo conservador do fígado.

Resposta: Alternativa D