Dica do autor: Fibrilação atrial permanente exige, em primeiro lugar, controle de frequência e anticoagulação adequada para reduzir o risco de AVC. O alvo anticoagulante no anticoagulante oral clássico é INR entre 2,0 e 3,0; um INR de 1,5 é subterapêutico e deixa o paciente exposto a tromboembolismo. No controle da frequência, existe a chamada estratégia leniente (frequência de repouso <110 bpm) que pode ser aceitável em pacientes bem tolerantes; porém, quando o paciente está sintomático (palpitações, fadiga, edema sugestivo de congestão), o alvo deve ser mais rigoroso (frequência de repouso <80 bpm e resposta sob esforço adequada). O pulo do gato aqui é perceber que o paciente está sintomático e com frequência média em torno de 114 bpm — ou seja, precisa de ajuste do beta‑bloqueador para melhor controle da resposta ventricular — e, ao mesmo tempo, tem anticoagulação insuficiente, que precisa ser corrigida. Cardioversão (elétrica ou química) sem anticoagulação terapêutica por pelo menos 3 semanas ou sem avaliação por imagem (ecocardiograma transesofágico) é arriscada por risco de embolização de trombos atriais; além disso, em fibrilação atrial permanente a conversão de ritmo não é a primeira escolha, salvo indicações muito específicas. No fim das contas: ajustar a dose do atenolol para controle de frequência e ajustar o warfarin para atingir INR terapêutico é a conduta imediata mais adequada, com monitorização e avaliação para possíveis alternativas (ajuste terapêutico, uso de anticoagulante direto se INR instável, ou cardioversão só se critérios forem atendidos).

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata em paciente com INR 1,5 é perigosa — há alto risco de mobilização de trombo atrial e embolia sistêmica. Além disso, o enunciado descreve fibrilação atrial permanente; a cardioversão não é a conduta de primeira linha nesse contexto, especialmente sem anticoagulação adequada. Ajustar só o atenolol não resolve o problema do risco tromboembólico associado ao INR subterapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão química imediata sofre das mesmas limitações da elétrica: não se faz conversão de ritmo sem anticoagulação terapêutica prévia (3 semanas) ou sem exclusão de trombo por ecocardiograma transesofágico. Ajustar apenas o warfarin junto com uma tentativa imediata de cardioverter quimicamente não é seguro. Além disso, em fibrilação atrial permanente a estratégia inicial é controlar frequência e anticoagular adequadamente antes de pensar em ritmo.

Alternativa C: CORRETA. Correto. O paciente está sintomático e com frequência média em torno de 114 bpm — precisa de intensificação do controle de frequência (aumentar dose do atenolol ou optar por outra droga de controle de resposta ventricular, conforme tolerância e comorbidades). Ao mesmo tempo, o INR de 1,5 está subterapêutico para fibrilação atrial crônica (alvo 2,0–3,0), logo é obrigatório ajustar a dose do warfarin e monitorar de perto até alcançar INR terapêutico. Só com anticoagulação adequada e controle de frequência estabilizado poderemos reavaliar necessidade de outras medidas. Se houver indicação de cardioversão futura, anticoagulação terapêutica por 3 semanas ou TEE prévio será necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Ajustar apenas o atenolol melhora a frequência cardíaca, mas ignora que o paciente está com anticoagulação subterapêutica (INR 1,5) e, portanto, em risco aumentado de AVC. Não dá para deixar o risco tromboembólico sem correção só porque a resposta ventricular foi parcialmente controlada.

Alternativa E: INCORRETA. Ajustar apenas o warfarin corrige o risco de AVC, mas deixa o paciente sintomático com resposta ventricular inadequada (114 bpm) e sinais de congestão. O manejo ideal aborda ambos os problemas simultaneamente: anticoagulação adequada e controle de frequência.

Resposta: Alternativa C