Dica do autor: Quando um paciente com cardiopatia isquêmica entra em mal-estar súbito, hipotensão e lipotimia associado a uma taquicardia rápida (>130 bpm) com complexo largo (padrão de bloqueio de ramo) e, ainda mais importante, precedida por uma extrassístole ventricular, o pulo do gato é pensar em taquicardia ventricular (TV). Na prática, a TV costuma ocorrer em coração estruturalmente doente, tem início súbito, pode ser monomórfica (mesma morfologia dos QRS durante a taquicardia) e provoca comprometimento hemodinâmico rápido — daí a hipotensão e quase síncope. Para distinguir TV de taquicardias supraventriculares com condução aberrante, a chave é procurar sinais no ECG como dissociação AV, batimentos de captura ou fusão, eixo elétrico muito desviado e QRS persistentemente largo; a presença de uma ESV que dispara a sequência de complexos rápidos é outro sinal pró-TV. No fim das contas, quando bate o olho — paciente isquêmico, taquicardia rápida, complexo largo e ESV como gatilho — a hipótese mais provável é taquicardia ventricular, que exige reconhecimento e manejo rápidos (controle hemodinâmico e considerar cardioversão elétrica quando instável).

Alternativa A: INCORRETA. Extrassístole ventricular (ESV) é um evento isolado — um batimento prematuro oriundo do ventrículo — e não explica um episódio sustentado de taquicardia com FC >130 bpm e instabilidade hemodinâmica. No enunciado a ESV aparece como evento que precede a taquicardia, justamente sugerindo que uma PVC desencadeou uma série de batimentos ventriculares (ou seja, TV), não que o quadro seja apenas uma extrassístole isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Taquicardia atrial geralmente produz complexos estreitos (QRS normais) salvo quando há condução aberrante pré-existente. Além disso, costuma mostrar ondas P visíveis ou flutter waves dependentes, e não é tipicamente precedida por uma extrassístole ventricular. Em paciente com cardiopatia isquêmica e complexo largo com eixo desviado, taquicardia atrial é menos compatível com o quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância pode sim simular TV (complexo largo), mas alguns achados ajudam a diferenciar: TSV costuma ter início e término mais suaves, presença de ondas P ou relação 1:1 entre P e QRS, e menos frequentemente é desencadeada por uma ESV. No caso descrito, a combinação de paciente isquêmico, instabilidade, eixo muito desviado e ESV como gatilho torna a TSV com aberrância menos provável do que TV. Ou seja, a TSV é um mimetizador, mas aqui não é a melhor explicação.

Alternativa D: CORRETA. Taquicardia ventricular é a explicação que casa com todos os sinais: paciente com cardiopatia estrutural, início súbito com ESV prévio, frequência alta (>130 bpm), complexo largo no padrão de bloqueio de ramo e desvio de eixo. A TV é a arritmia ventricular sustentada que mais frequentemente provoca hipotensão e lipotimia e, quando instável, precisa de intervenção imediata (cardioversão). Por isso, essa alternativa é a correta.

Resposta: Alternativa D