Dica do autor: Fibrilação atrial (FA) rápida e sintomática exige, antes de tudo, uma avaliação de estabilidade hemodinâmica. Se o paciente está estável, o primeiro objetivo é controlar a frequência ventricular para aliviar sintomas e reduzir risco de isquemia e insuficiência cardíaca — o famoso "controle da resposta ventricular". Paralelamente, precisamos pensar em risco tromboembólico: episódios de FA com duração superior a 48 horas (ou de início indefinido) aumentam a chance de trombo no apêndice atrial; por isso, antes de tentar ritmo (cardioversão), é recomendada anticoagulação plena ou exclusão de trombo por ecocardiograma transesofágico (TEE). O pulo do gato é: se a FA tem >48 h (ou tempo não esclarecido), não cardioverter sem anticoagulação eficaz por 3 semanas ou sem TEE que exclua trombo; se o TEE estiver limpo, pode-se cardioverter imediatamente, associando anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a reversão do ritmo. Para controle de frequência em urgência, usamos betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem/verapamil) — escolha conforme quadro clínico — e digoxina em casos com baixo débito e necessidade de controle lento. Fique ligado: tratamento sintomático (rate control) + anticoagulação + TEE (quando se considera reversão) é a estratégia adequada em FA de 1 semana.

Alternativa A: INCORRETA. "Cardioversão elétrica após ECO cardiotranstorácico" falha num ponto crítico: o ecocardiograma transtorácico (TTE) não tem sensibilidade suficiente para excluir trombo no apêndice atrial. Ou seja, bater o olho no TTE não garante segurança para cardioversão em FA >48 h. O exame adequado para excluir trombo antes da reversão é o ecocardiograma transesofágico (TEE) ou, alternativamente, anticoagulação plena por 3 semanas antes da cardioversão.

Alternativa B: INCORRETA. "Cardioversão elétrica imediata diminui risco de embolização" está enganosa: na FA com duração >48 h, a cardioversão sem anticoagulação prévia ou sem TEE pode aumentar o risco de embolização, porque trombos estabelecidos podem ser deslocados no momento da restauração do ritmo sinusal. Só diminui risco se houver anticoagulação adequada (ou TEE negativo) antes da cardioversão.

Alternativa C: INCORRETA. "Sulfato de magnésio 2 g endovenoso" não é conduta de primeira linha para fibrilação atrial com taquicardia ventricular supraventricular. Magnésio pode ter papel em torsades ou em algumas arritmias ventriculares e, ocasionalmente, como adjuvante em certas taquiarritmias, mas não é terapia padrão nem modifica a estratégia de anticoagulação, controle de frequência ou necessidade de TEE/ cardioversão na FA.

Alternativa D: CORRETA. "Controle da frequência cardíaca, heparinização, ecocardiograma transesofágico" é a resposta adequada para um paciente com FA de 1 semana e estável. Primeiro controla-se a frequência para aliviar sintomas (betabloqueador ou diltiazem/verapamil; digoxina em cenário específico). Como a FA ultrapassa 48 horas, deve-se anticoagular (heparina até iniciar anticoagulação oral adequada) e/ou realizar TEE para excluir trombo no apêndice atrial antes de qualquer tentativa de cardioversão eletiva. Se o TEE estiver limpo, pode-se cardioverter com segurança e manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a reversão, além de avaliar indicação de anticoagulação a longo prazo segundo risco emboliforme.

Resposta: Alternativa D