Dica do autor: O caso descreve uma fibrilação atrial: RR irregular, ausência de ondas P e “tremores” fibrilatórios. O ponto chave aqui é diferenciar instabilidade hemodinâmica de paciente estável e, em seguida, considerar o tempo de evolução da arritmia. Se o paciente está instável (hipotensão, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca aguda, síncope), a cardioversão elétrica imediata é mandatória. Se está estável, o pulo do gato é controlar a frequência cardíaca primeiro (beta-bloqueador ou diltiazem/verapamil; digoxina em casos com baixo débito ou em pacientes sedentários), avaliar risco tromboembólico e só então planejar reversão do ritmo. Quando a duração da FA é desconhecida ou >48 horas, há risco real de trombo atrial: a conduta segura é anticoagular de forma terapêutica por pelo menos 3 semanas antes de uma cardioversão eletiva ou realizar TEE para excluir trombo e, se negativo, cardioversão imediata com anticoagulação contínua. Após a restauração do ritmo sinusal, mantenha anticoagulação por pelo menos 4 semanas e, depois, decida por anticoagulação contínua conforme o risco embólico (CHA2DS2-VASc). Em suma: paciente estável + início desconhecido = controle de frequência, anticoagulação plena e planejamento cuidadoso da cardioversão.

Alternativa A: INCORRETA. Infundir amiodarona em bolus seguido de uso oral não é a melhor atitude como primeira linha neste cenário. Amiodarona pode ser usada para controle de ritmo, mas em ritmo estável não é a escolha rotineira para controle de frequência agudo — além disso, a reversão farmacológica tem eficácia variável e efeitos colaterais relevantes. E, mais importante, diante de início desconhecido, o problema não é só que medique a arritmia: é o risco tromboembólico. Não se pode simplesmente tentar converter sem considerar anticoagulação prévia ou TEE.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata é indicada quando o paciente está hemodinamicamente instável. Neste caso o paciente está lúcido, PA preservada e sem sinais de choque — portanto estável. Fazer cardioversão elétrica sem investigar tempo de duração ou anticoagular adequadamente expõe o paciente a risco de acidente vascular por embolia de trombo atrial. Ou seja, mesmo para evitar efeitos colaterais de drogas, não se justifica a cardioversão imediata aqui.

Alternativa C: CORRETA. Heparinização plena, controle da frequência e posterior anticoagulação oral por 3 semanas antes da cardioversão eletiva e manutenção por mais 4 semanas após reversão é a conduta adequada quando a FA tem início desconhecido. A heparina (UFH ou LMWH) é usada no atendimento inicial; depois inicia-se anticoagulante oral (AVK ou anticoagulante oral direto) para o período pré-cardioversão, e mantém-se anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a restauração do ritmo. Depois desse período, a decisão de manter anticoagulação contínua é orientada pelo risco tromboembólico do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a cardioversão farmacológica com antiarrítmicos seja uma opção em alguns cenários, o que falta aqui é a segurança em relação ao trombo atrial: heparinizar e em seguida tentar converter farmacologicamente, sem TEE ou anticoagulação prévia por 3 semanas, continua expondo a risco embólico quando o início é desconhecido. Além disso, fármacos como propafenona são contraindicados quando há suspeita de doença cardíaca estrutural — comum em idosos — e amiodarona tem efeito mais lento. Ou seja, a alternativa simplifica demais e não é a abordagem mais segura.

Alternativa E: INCORRETA. Tratar como taquicardia ventricular e fazer cardioversão elétrica imediata é erro de interpretação do traçado. Fibrilação atrial é irregularmente irregular com ondas fibrilatórias; taquicardia ventricular tipicamente mostra QRS largos e monomórficos/polimórficos. Além disso, o paciente não apresenta sinais de instabilidade que justifiquem cardioversão imediata.

Resposta: Alternativa C