Dica do autor: O que chama atenção aqui é a presença de proteinúria significativa no exame de urina. Em paciente com diabetes, proteinúria é sinal de lesão renal diabética ou outra nefropatia e tem grande impacto prognóstico — tanto para progressão da doença renal quanto para risco cardiovascular. O manejo prático tem dois pilares: (1) confirmar e quantificar a proteinúria (repetir a albuminúria ou solicitar razão albumina/creatinina na amostra de urina ou proteinúria de 24 h) e (2) otimizar a terapia reno‑protetora, especialmente o controle pressórico. Inibidores da enzima conversora ou bloqueadores do receptor da angiotensina são os medicamentos de escolha para reduzir albuminúria e proteger o rim, mas o efeito máximo sobre proteinúria depende também do controle adequado da pressão arterial. Assim, quando a pressão não está no alvo para proteinúria/diabetes, a conduta correta é intensificar o controle pressórico, seja ajustando doses ou adicionando outro anti‑hipertensivo com objetivo claro de metas de PA e de redução da proteinúria. Importante: antes de aumentar terapia, verificar função renal e potássio, e sempre monitorizar após intervenções. Fora isso, ajustar estatina ou antidiabético só faz sentido se houver alteração nos indicadores que visam (lipídios ou glicemia), e não por presença isolada de proteinúria.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de sinvastatina não é indicado aqui porque o perfil lipídico apresentado está adequado — colesterol total e HDL estão bons e triglicerídeos baixos. Aumentar estatina visa reduzir risco cardiovascular quando há dislipidemia ou risco muito alto não controlado; sem evidência de colesterolemia elevada, intensificar a estatina seria desnecessário e expõe o paciente a maiores riscos de efeitos adversos (miopatia, elevação de transaminases) sem benefício claro.

Alternativa B: CORRETA. Acrescentar outro anti‑hipertensivo é a medida mais adequada para atingir metas pressóricas mais estritas em portador de diabetes com proteinúria. O objetivo é reduzir a pressão arterial a níveis que protejam o rim e diminuam a albuminúria; quando a monoterapia com IECA não é suficiente, a associação terapêutica é necessária. A escolha do agente a ser adicionado deve considerar propriedades renoprotetoras, interação e função renal (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou diuréticos poupadores em função da TFG, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio; bloqueadores do receptor da angiotensina não devem ser combinados com IECA rotineiramente por maior risco de hipercalemia e piora da função renal). Sempre monitorar creatinina e potássio após ajuste.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose de metformina não é indicado porque a glicemia de jejum está dentro da faixa alvo e a dose já é elevada. Elevar dose sem necessidade não traz benefício e aumenta risco de efeitos adversos (principalmente gastrointestinais e, em situações de piora da função renal, risco teórico de acidose láctica). O foco aqui deve ser a proteinúria e o controle pressórico.

Alternativa D: INCORRETA. Acrescentar outro hipoglicemiante também não é apropriado: a glicemia apresentada não sugere descontrole que justifique polifarmácia antidiabética. Introduzir outro agente tem implicações de hipoglicemia, custos e necessidade de monitorização sem benefício claro para a lesão renal se o problema atual é proteinúria e pressão arterial fora do alvo. O primeiro passo é otimizar medidas que reduzem proteinúria — especialmente ajuste da terapia anti‑hipertensiva.

Resposta: Alternativa B