Dica do autor: Pedra ureteral distal de 8 mm num paciente hemodinamicamente estável, afebril e com função renal preservada é um clássico cenário em que a conduta inicial pode ser conservadora, desde que haja acompanhamento e controle da dor. O pulo do gato é diferenciar situação obstrutiva simples de complicação infecciosa ou insuficiência renal: febre, leucocitose, sinais de sepse ou piora da função renal impõem descompressão imediata. Na prática, para cálculos até cerca de 10 mm (especialmente no ureter distal) pode-se tentar terapia medicamentosa expulsiva — analgesia otimizada (AINEs preferencialmente), antieméticos e bloqueador alfa-1 (ex.: tamsulosina) para aumentar as chances de passagem e reduzir o tempo de expulsão. A decisão precisa ser reavaliada em 2–4 semanas ou antes caso piore a dor, surja febre ou haja falha do tratamento; nesse caso, recorre-se a intervenção: ureteroscopia (retirada endoscópica/laser) é a alternativa menos invasiva com altas taxas de sucesso para cálculos distais maiores ou refratários; litotripsia extracorpórea tem eficácia variável no terço distal; ureterolitotomia aberta/ laparoscópica é raramente necessária, reservada a grandes cálculos complexos ou após falhas de técnicas menos invasivas.

Alternativa A: INCORRETA. Ureterolitotomia laparoscópica é procedimento invasivo e não é a primeira escolha para um cálculo isolado de 8 mm em ureter terminal em paciente estável e sem infecção. Esse procedimento fica reservado para situações específicas: cálculos muito grandes, falha de abordagens menos invasivas ou anatomia que impeça o acesso endoscópico. Colocar o paciente direto em cirurgia aberta/laparoscópica seria excesso de tratamento e exposição desnecessária a riscos.

Alternativa B: INCORRETA. Litotripsia extracorpórea (LEOC) pode ser considerada para alguns cálculos renais e ureterais, mas sua eficácia diminui para cálculos no terço distal do ureter e para pedras maiores. Além disso, a LEOC normalmente tem taxa de sucesso inferior à ureteroscopia para cálculos distais e pode requerer múltiplas sessões. No contexto apresentado, com paciente estável e pedra de 8 mm, MET é menos invasiva e razoável antes de indicar LEOC.

Alternativa C: INCORRETA. Retirada endoscópica do cálculo (ureteroscopia com fragmentação/extracção) é uma excelente opção e frequentemente a escolha quando há indicação de intervenção (cálculos >10 mm, dor intratável, infecção associada ou falha da terapia conservadora). Porém, no caso descrito — afebril, leucograma normal, função renal preservada e cálculo de 8 mm no ureter terminal — a tentativa de expulsão medicamentosa é justificada antes de partir para um procedimento invasivo. Se houver falha do tratamento medicamentoso ou sinais de complicação, aí sim a ureteroscopia é indicada.

Alternativa D: CORRETA. Terapia medicamentosa expulsiva (analgesia adequada, hidratação controlada, antieméticos e bloqueador alfa-1, como tamsulosina) é a conduta inicial mais apropriada neste caso. Para pedras entre 5–10 mm, especialmente no terço distal, MET aumenta as chances de eliminação e diminui tempo de retenção em muitos pacientes, além de evitar procedimentos e anestesia. Monitorar dor, sinais vitais e função renal; orientar retorno imediato se febre, piora da dor ou anúria. Se não houver eliminação após período adequado (ou se houver piora), prosseguir para intervenção (preferencialmente ureteroscopia).

Resposta: Alternativa D