Dica do autor: Hipoglicemia em paciente não diabético (ou sem relato de uso de insulina/orais) pede raciocínio estruturado: primeiro certificar a tríade de Whipple (sintomas compatíveis, glicemia documentada baixa e resolução dos sintomas após correção). O exame-chave durante o episódio é medir glicemia, insulina plasmática, peptídeo C e, quando possível, proinsulina e pesquisa de sulfonilureias. Insulina elevada com peptídeo C elevado aponta para produção endógena de insulina (insulinoma ou secretagogos como sulfonilureia); insulina alta com peptídeo C baixo sugere insulina exógena. Em idosos frágeis e com comorbidades (doença renal crônica em diálise, demência avançada, marca‑passo), é preciso pesar benefício vs risco de qualquer intervenção invasiva. O tratamento curativo do insulinoma é cirúrgico, mas, no mundo real, quando o paciente não tem reserva fisiológica para cirurgia, a estratégia é clínica: medidas dietéticas (refeições fracionadas, carboidrato de absorção lenta), correção de fatores precipitantes, uso de agentes que inibam a secreção insulínica (octreotida), diazóxido em casos selecionados e suporte com glicose quando necessário. Octreotida (análogos de somatostatina) é útil em tumores que expressam receptores para somatostatina e costuma ser a primeira linha médica em pacientes não cirúrgicos, por ser eficaz e relativamente bem tolerada. Sempre lembrar de excluir uso de secretagogos e de ajustar condutas para a doença renal e fragilidade do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Hipoglicemia por desnutrição crônica ou malignidade consumptiva normalmente cursa com baixos níveis de insulina e peptídeo C (o organismo reduz a secreção de insulina para preservar glicose). Aqui temos insulina e peptídeo C claramente elevados, sinalizando secreção endógena aumentada de insulina, o que não bate com a explicação "baixa nutrição crônica". Tratar empiricamente com dexametasona sem investigar a causa e sem considerar alternativas específicas seria direcionar mal o manejo — corticoide pode elevar glicemia temporariamente, mas não resolve um quadro de hiperinsulinismo autônomo.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que o tratamento curativo do insulinoma é cirúrgico (ressecção enucleadora ou pancreatectomia parcial conforme localização e tamanho). Entretanto, nesta paciente de 91 anos, acamada, em diálise e com demência avançada, o risco cirúrgico e anestésico é muito alto e a chance de benefício clínico/longevidade limitada. Além disso, quando o paciente não tem condição clínica para cirurgia, a indicação imediata de pancreatectomia parcial não é adequada — o raciocínio deve priorizar medidas menos invasivas e conforto, não a busca automática pela cura cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Hipoglicemia por hipoglicemiantes orais (sulfonilureias) é uma causa importante e mimetiza o quadro de insulina e peptídeo C elevados. Em paciente institucionalizado, a hipótese iatrogênica sempre merece atenção. No entanto, a conduta correta não é simplesmente aguardar sete dias para repetir exames: deve-se investigar ativamente (pesquisa de sulfonilureias nos soro/urina), interromper exposição potencial, tratar a hipoglicemia e considerar medidas médicas imediatas. Esperar passivamente 7 dias sem tratar ou sem coletar exames específicos é negligência diagnóstica/terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. (Obs.: esta alternativa é idêntica à E no enunciado — aqui consideramos a D como alternativa separada conforme pedido.) Mesmo raciocínio da B versus fragilidade: propor cirurgia definitiva sem avaliar risco/benefício no idoso frágil é inadequado. Se a alternativa D estivesse propondo cirurgia como primeira escolha para esta paciente específica, estaria errada. Se, ao contrário, trouxesse opção de tratamento médico, aí sim poderia ser correta — mas, dado o enunciado, D está colocada de forma não apropriada.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de hipoglicemia grave com insulina plasmática aumentada e peptídeo C elevado é compatível com hiperinsulinismo endógeno (insulinoma sendo a causa clássica). Num paciente não cirúrgico — idoso, acamado, em diálise e com múltiplas comorbidades — o pulo do gato é evitar cirurgia agressiva e optar por manejo clínico-paliativo/tempo‑prolongado. Octreotida subcutânea (ou análogos de longa ação quando indicado) é uma opção razoável para reduzir episódios hipoglicêmicos em tumores secretantes que expressam receptores de somatostatina; é geralmente melhor tolerada que diazóxido em pacientes com cardiopatia/insuficiência renal. Complementa-se com alimentação fracionada, tratamento de suporte (glicose IV conforme necessário), e investigação das possibilidades diagnósticas (incluindo pesquisa de sulfonilureias se houver suspeita de ingestão iatrogênica). Portanto, diante do quadro e do contexto clínico, tentar terapias menos agressivas como octreotide é a escolha mais apropriada.

Resposta: Alternativa E