Dica do autor: Hematúria macroscópica indolor em idoso é sinal de alarme urológico: o pulo do gato é lembrar que a maioria dos sangramentos sem dor vem da bexiga, não do rim. O padrão clássico do carcinoma urotelial (carcinoma de células transicionais) da bexiga é exatamente esse — homem idoso, histórico de tabagismo e exposição ocupacional a solventes ou tintas, episódios intermitentes de hematúria que podem regredir e reaparecer. A dor lombar, sensibilidade na fistula costovertebral (Giordano) ou sinais de cólica sugerem origem renal ou ureteral; achados prostáticos e sintomas obstrutivos/irritativos apontam para doença prostática. Na prática, o caminho diagnóstico inicial é urina tipo I, citologia urinária, imagem do trato urinário (preferencialmente urotomografia) e, principalmente, cistoscopia com biópsia, que é o padrão-ouro para confirmar carcinoma urotelial. Em termos de epidemiologia, a histologia mais comum na bexiga é urotelial/transicional, fortemente associada a tabagismo e exposições ocupacionais — peça-chave para bater o olho e saber a hipótese provável.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor renal (carcinoma de células renais) pode cursar com hematúria macroscópica, mas costuma haver quadro associado de dor lombar, massa palpável em tumores maiores, perda de peso ou sintomas sistêmicos; a dor lombar ou sensibilidade à percussão na região lombar (Giordano positivo) costuma ajudar a suspeitar rim. Além disso, a história ocupacional e o padrão de episódios intermitentes de hematúria com eliminação de coágulos são mais compatíveis com sangramento vesical. Portanto, embora não seja impossível, pelas pistas do caso o tumor renal é menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Câncer de próstata é frequente em idosos, mas raramente se apresenta isoladamente com hematúria macroscópica com coágulos sem sinais prostáticos associados. Além disso, o toque retal está normal e não há queixas urinárias obstrutivas ou irritativas descritas. Hematúria por próstata costuma ser menos exuberante e está mais relacionada à manipulação ou doenças prostáticas avançadas; portanto, a apresentação do caso não favorece essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Hidronefrose por litíase ureteral/renal provoca normalmente dor cólica intensa, náuseas, vômitos e sensibilidade lombar, e a hematúria associada costuma ser mais discreta (microscópica ou leve macroscópica) e não tipicamente com grande eliminação de coágulos. O quadro descritivo — idoso, ex-tabagista, episódios intermitentes e indolores — não casa com o quadro clássico de litíase sintomática.

Alternativa D: INCORRETA. Doença policística renal autossômica dominante pode causar hematúria e dor, mas caracteriza-se por rins aumentados, massa renal ao exame e história familiar em muitos casos; além disso, não há relação típica com episódios intermitentes de hematúria indolor com coágulos nem com exposição ocupacional a agentes carcinogênicos. Logo, é uma hipótese pouco provável neste contexto.

Alternativa E: CORRETA. Carcinoma de células transacionais (urotelial) da bexiga é a explicação que mais se encaixa: homem idoso, ex-tabagista, exposição ocupacional (pintor — exposição a aminas aromáticas e solventes), hematúria macroscópica indolor com eliminação de coágulos e episódios intermitentes. O pulo do gato é justamente reconhecer esse perfil clínico — a investigação confirmatória envolve cistoscopia com biópsia e exames de imagem para estadiamento; o manejo inicial é ressecção transuretral para diagnóstico e tratamento, com seguimento conforme o risco tumoral.

Resposta: Alternativa E