Dica do autor: Na doença renal crônica, a acidose metabólica de baixo grau é mais do que um achado laboratorial: é um promotor de perda de função renal e de complicações sistêmicas. A retenção de ácidos leva à ativação de vias inflamatórias, aumento da produção de angiotensina II e fibrose intersticial, acelerando a progressão do rim. Por isso, corrige-se a acidose quando o bicarbonato plasmático está persistentemente abaixo de 22 mEq/L, mirando valores entre 22 e 26 mEq/L. A terapia de escolha na vigência de acidose metabólica crônica em paciente não dialítico é a reposição oral de bicarbonato de sódio (ou citrato de sódio, se houver intolerância), com ajuste conforme resposta clínica e levando em conta risco de sobrecarga volêmica e hipertensão — ou seja, sempre monitorar peso, PA e sódio. O pulo do gato é lembrar que tratar a acidose protege músculo e osso e pode retardar a progressão para a insuficiência renal terminal, mas não está isento de efeitos colaterais; em pacientes com insuficiência cardíaca, edema ou pressão arterial difícil de controlar, a indicação precisa ser individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia na doença renal crônica é predominantemente por deficiência de eritropoetina e inflamação; a anemia ferropriva existe e deve ser investigada, mas não é a causa principal. Além disso, os índices fornecidos (ferritina e saturação de transferrina) aqui não apontam para deficiência clara de ferro — ferritina moderadamente elevada e saturação na faixa limítrofe sugerem reservas adequadas ou inflamação. Portanto, a suplementação de ferro não é automaticamente o primeiro passo; antes disso avalia-se a necessidade de eritropoietina exógena, otimização do ferro se for deficitário e investigação de outras causas.

Alternativa B: CORRETA. Corrigir acidose metabólica crônica com bicarbonato oral em pacientes não dialíticos com bicarbonato persistentemente <22 mEq/L é medida recomendada porque reduz progressão da doença renal, melhora estado nutricional e protege os ossos. A terapia deve ser iniciada e titulada com acompanhamento da sobrecarga hídrica e da pressão arterial, uma vez que o sal contido no bicarbonato pode agravar edema/hipertensão; em alternativa, usar citrato de sódio quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Doença óssea adinâmica está associada a PTH suprimido ou baixo; o PTH elevado caracteriza doença óssea de alto turnover (hiperparatireoidismo secundário). Nessa situação, a indicação de vitamina D ativa (ou análogos) pode ser considerada para controlar o PTH, após corrigir cálcio, fósforo e outros fatores. Dizer que é adinâmica e, portanto, não tratar com calcitriol é um equívoco baseado em interpretação errada do PTH.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA/BRAs) têm benefício renoprotetor em proteinúria e doença renal crônica e não devem ser trocados rotineiramente apenas por medo de hipercalemia. A troca só é indicada se ocorrer hipercalemia clinicamente significativa ou outros eventos adversos. Monitoramento regular do potássio e ajuste de medicamentos é a conduta apropriada — não suspensão automática.

Alternativa E: INCORRETA. Obesidade e tabagismo são fatores de risco e aceleradores da progressão da doença renal crônica: obesidade promove hiperfiltração glomerular e injúria, e o tabaco atua por mecanismos hemodinâmicos e ateroscleróticos que comprometem o rim. Afirmar que não contribuem é claramente falso.

Resposta: Alternativa B