Dica do autor: Nódulos hepáticos incidentais detectados por ultrassom exigem etapa seguinte de caracterização de imagem. O US é sensível para achar lesões, mas não é específico para tipificação. O pulo do gato aqui é usar métodos com contraste — principalmente a ressonância magnética com protocolo para fígado com agentes hepatoespecíficos — porque permitem distinguir adenoma hepático de outras lesões benignas (como hemangioma ou hiperplasia nodular focal) e ainda subclassificar adenomas (subtipo HNF1α, inflamatório, β‑catenina). Em homens a história muda um pouco: adenomas em pacientes do sexo masculino são raros e têm maior associação com mutações β‑catenina, o que aumenta o risco de transformação maligna; por isso, a conduta pode levar mais rapidamente à ressecção se a imagem for compatível, mas isso só se decide depois de uma boa caracterização. Biópsia não é a primeira escolha rotineira por risco de sangramento e falso-negativos; usa‑se quando a imagem for inconclusiva e a informação histológica possa mudar a estratégia. Ou seja: primeiro imagem com contraste (RM de preferência, tomografia é aceitável), daí decidir forma de manejo conforme diagnóstico, tamanho e paciente (no homem, tendência a manejo mais agressivo).

Alternativa A: CORRETA. Complementar com tomografia ou ressonância com contraste é a conduta certa como próximo passo. A RM com protocolo hepático é a melhor ferramenta para caracterizar um nódulo de 2 cm, distinguir adenoma de outras lesões e identificar sinais sugestivos de subtipos com risco maior (por exemplo, características que levantem suspeita de β‑catenina). A TC com contraste é aceitável se a RM não estiver disponível. O ultrassom isolado não basta para afirmar a natureza da lesão.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar cirurgia de cara, mesmo havendo confirmação de lesão benigna, não é a primeira opção. A decisão por ressecção depende de fatores como tipo histológico, tamanho (geralmente >5 cm indica maior risco de sangramento e indicação mais clara para cirurgia em mulheres), sintomatologia e, no caso dos homens, imagem sugestiva de adenoma pode levar a preferência por resseção por maior risco de malignização. Mas não se opera sem antes caracterizar a lesão por imagem e discutir risco/benefício com o paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Desconfiar da hipótese porque adenoma geralmente está associado à dor abdominal é lugar‑comum errado. Adenomas são muitas vezes assintomáticos e achados incidentais; a dor aparece sobretudo se houver hemorragia intratumoral ou quando a lesão é volumosa. Além disso, associação clássica é com uso de anticoncepcionais orais e anabolizantes, não com dor. Portanto, a presença de um nódulo em paciente assintomático não afasta a hipótese de adenoma.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar direto para biópsia por “risco elevado” de malignidade não é a conduta padrão. Biópsia percutânea tem limitações (risco de sangramento, risco de disseminação raro, amostra insuficiente) e geralmente é reservada para casos em que a imagem é inconclusiva ou quando o resultado histológico mudará a conduta. Em homens, a discussão sobre ressecção pode ocorrer mais precocemente, mas antes disso faz‑se caracterização por RM/TC. Logo, biópsia não é primeira etapa obligatória.

Resposta: Alternativa A